年報
過去に公表した年報を掲載しています。
医療事故に対する追加情報の収集の一つとして現地状況確認調査を行った結果を事例ごとに掲載しています。

年報

2018年
Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2018 Annual Report

現地状況確認調査

2014年
調査1
2名の患者のCT下肺生検の検体を病理部で取り違え、誤った治療を行った事例
調査2
口頭によるフルネームの確認、リストバンドによる患者氏名の確認を行ったが、他の患者の薬袋をとり、そのまま薬剤を投与した事例
調査3
脊髄血管造影検査の際、研修医がヘパリン5, 000単位のところ、誤って50, 000単位投与した事例
調査4
病棟で慣れていない病理細胞診の指示画面を見て医師採取する検体のオーダだと勘違いし、胆汁採取がなされなかった事例
調査5
ICUから病棟に移動した患者の、ノボヘパリンの持続点滴が「指示保留」のまま投与されなかった事例
調査6
薬剤部で腫瘍用剤を調製する際に計算を誤り、2倍量で投与された事例
調査7
ワーファリン錠を0.75mgに減量するところ、誤って7.5mgを処方し、患者が10日間内服した事例
調査8
輸液の流量変更があり投与量を変更していたが、次の勤務者に指示が伝わらず、元の投与量に戻した事例
調査9
MRI検査時のループ電流による熱傷の事例
調査10
デュファストン錠を調剤するところ、名称が似たフェアストン錠を調剤し、交付した事例
調査11
口腔ケアのために人工呼吸器の電源を切り、再開を失念した事例
調査12
職種経験5ヵ月の看護師が与薬時に患者確認を怠り、別の患者に薬剤を投与した事例
2012年
調査1
リスパダール内用液の投与経路を間違えて皮下注射した事例
調査2
高カリウム血症に対してグルコース・インスリン療法(GI療法)を施行する際にインスリンの量を間違えて調製し低血糖をきたした事例
調査3
処方した吸入薬の在庫が調剤薬局になく院内の吸入薬も処方できないルールであったため当該吸入薬を投薬できなかった事例
調査4
異なるペン型インスリン製剤を注射した事例
調査5
誤って10倍量の抗ウイルス剤を薬剤部に請求したが、処方監査がなされない時間帯であったので払い出され過量投与となった事例
調査6
ノルバスクとノルバデックスとを取り違え、高血圧症の患者にノルバデックスを投与した事例
調査7
採血した採血管を取り違え別の患者の血液で検査結果が測定された事例
調査8
散剤の調剤において賦形剤として乳糖を使用するところ誤って 重曹が使用された事例
調査9
心臓造影CT検査にあたり、投与しない予定であったβ- 遮断剤を投与してしまい、不整脈を生じて意識消失しているところを発見された事例
調査10
小児の化学療法の際、シスプラチンが4倍投与された事例
調査11
院内製剤を調製する際、無水エタノール500mL 瓶を使用するところ、誤ってオリブ油瓶を使用した院内製剤を調剤し、払い出された事例
調査12
救急外来の患者のエックス線撮影を行う際、患者を取り違えて実施し他の患者のエックス線画像で異常なしと診断されたが、後日骨折があったことが判明した事例


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