報告書

再発・類似事例の分析


最新の再発・類似事例の分析

第60回報告書

  • 療養上の世話
  • 入浴介助時の熱傷(医療安全情報No.5)-新生児・乳児-
  • 治療・処置
  • はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断(医療安全情報No.90)

過去の再発・類似事例の分析

2010年

第24回報告書

  • 薬剤
  • インスリン含量の誤認(医療安全情報No.1)
  • 医療機器等
  • 人工呼吸器の回路接続間違い(医療安全情報No.24)
  • 治療・処置
  • 眼内レンズに関連した事例(第15回報告書)

第23回報告書

  • 検査
  • MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10)
  • 療養上の世話
  • 湯たんぽ使用時の熱傷(医療安全情報No.17)
  • 療養上の世話
  • ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故(第13回報告書)
  • 治療・処置
  • ガーゼが体内に残存した事例(第14回報告書)

第22回報告書

  • 医療機器等
  • ウォータートラップの不完全な接続(医療安全情報No.32)
  • 医療機器等
  • 未滅菌の医療材料の使用(医療安全情報No.19)
  • 薬剤
  • アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与(医療安全情報No.30)
  • 医療機器等
  • 酸素ボンベ残量の管理に関連した事例(第17回報告書)
  • その他
  • 口頭での情報伝達の間違いが生じた事例(第13回報告書)

第21回報告書

  • 薬剤
  • 抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(医療安全情報No.2)
  • 薬剤
  • 薬剤の取り違え(医療安全情報No.4)
  • 治療・処置
  • 手術部位の左右間違い(医療安全情報No.8)
  • 治療・処置
  • 歯科診療の際の部位間違いに関連した事例(第15回報告書)
  • その他
  • 施設管理(第11回報告書)

分類別



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第60回報告書

  • 療養上の世話
  • 入浴介助時の熱傷(医療安全情報No.5)-新生児・乳児-
  • 治療・処置
  • はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断(医療安全情報No.90)

第59回報告書

  • 治療・処置
  • 電気メスによる薬剤の引火(医療安全情報No.34、第2報No.107)
  • 輸血
  • 誤った患者への輸血(医療安全情報No.11、第2報No.110)

第58回報告書

  • 治療・処置
  • 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症(医療安全情報No.113)
  • 治療・処置
  • 生殖補助医療に関連した事例(第19回報告書)

第57回報告書

  • 薬剤
  • 名称類似による「薬剤の取り違え」(医療安全情報No.4、第2報No.68)
  • その他
  • 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去(医療安全情報No.54)

第56回報告書

  • 薬剤
  • 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い(医療安全情報No.78)
  • 療養上の世話
  • ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例(第13回報告書)

第55回報告書

  • 検査
  • 病理診断報告書の確認忘れ(医療安全情報No.71)
  • その他
  • 口頭指示の解釈間違い(医療安全情報No.102)

第54回報告書

  • 薬剤
  • 腫瘍用薬処方時の体重間違い(医療安全情報No.104)
  • 治療・処置
  • 体内にガーゼが残存した事例(第14回報告書)

第53回報告書

  • ドレーン・チューブ
  • 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去(医療安全情報No.85)
  • 検査
  • パニック値の緊急連絡の遅れ(医療安全情報No.111)

第52回報告書

  • 医療機器等
  • 未滅菌の医療機器の使用(医療安全情報No.19:未滅菌の医療材料の使用)
  • その他
  • 調乳および授乳の管理に関連した事例(第38回報告書)

第51回報告書

  • 検査
  • 画像診断報告書の確認不足(医療安全情報No.63)
  • 医療機器等
  • セントラルモニタの送信機の電池切れ(医療安全情報No.95)

第50回報告書

  • 検査
  • MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10、第2報No.94)
  • 医療機器等
  • スタンバイにした人工呼吸器の開始忘れ(医療安全情報No.37)

第49回報告書

  • 医療機器等
  • 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷(医療安全情報No.59)
  • 薬剤
  • 併用禁忌の薬剤の投与(医療安全情報No.61)

第48回報告書

  • 治療・処置
  • 手術部位の左右の取り違え(医療安全情報No.8、第2報No.50)
    -脳神経外科手術における左右の取り違え-
  • 治療・処置
  • 免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルス再活性化に関連した事例(第34回報告書)

第47回報告書

  • 薬剤
  • 薬剤の取り違え(医療安全情報No.4 第2報No.68)
  • ドレーン・チューブ
  • 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷(医療安全情報No.80)

第46回報告書

  • その他
  • アレルギーのある食物の提供(医療安全情報No.69)
  • 検査
  • 放射線検査での患者取り違え(医療安全情報No.73)

第45回報告書

  • 検査
  • 病理診断時の検体取り違え(医療安全情報No.53)
  • 治療・処置
  • 眼内レンズに関連した事例(第15回報告書)

第44回報告書

  • 薬剤
  • 併用禁忌の薬剤の投与(医療安全情報No.61)
  • 医療機器等
  • 酸素ボンベ残量の管理に関連した事例(第17回報告書)

第43回報告書

  • 治療・処置
  • B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ(医療安全情報No.49)
  • 治療・処置
  • 体内にガーゼが残存した事例(第14回報告書)

第42回報告書

  • 医療機器等
  • 人工呼吸器の回路接続間違い(医療安全情報No.24)
  • 検査
  • 患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認(医療安全情報No.62)

第41回報告書

  • 薬剤
  • 抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(医療安全情報No.2 第2報No.45)
  • 薬剤
  • 小児への薬剤10倍量間違い(医療安全情報No.29)
  • 薬剤
  • 禁忌薬剤の投与(医療安全情報No.86)

第40回報告書

  • 検査
  • 画像診断報告書の確認不足(医療安全情報No.63)
  • 医療機器等
  • 三方活栓使用時の閉塞や接続外れ等に関する事例(第11回報告書)

第39回報告書

  • 医療機器等
  • 未滅菌の医療材料の使用(医療安全情報No.19)
  • 療養上の世話
  • 清拭用タオルによる熱傷(医療安全情報No.46)

第38回報告書

  • 薬剤
  • ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出(医療安全情報No.33)、ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎(第2報)(医療安全情報No.77)
  • 治療・処置
  • 歯科診療の際の部位の取り違えに関連した事例(第15回報告書)

第37回報告書

  • 薬剤
  • 小児の輸液の血管外漏出(医療安全情報No.7)
  • 治療・処置
  • 電気メスによる薬剤の引火(医療安全情報No.34)

第36回報告書

  • ドレーン・チューブ
  • 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続(医療安全情報No.14)
  • 薬剤
  • 処方入力の際の単位間違い(医療安全情報No.23)

第35回報告書

  • 療養上の世話
  • 湯たんぽ使用時の熱傷(医療安全情報No.17)
  • 治療・処置
  • 熱傷に関する事例(療養上の世話以外)(第9回報告書)

第34回報告書

  • 輸血
  • 誤った患者への輸血(医療安全情報No.11)
  • 療養上の世話
    ドレーン・チューブ
  • ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故(第13回報告書)

第33回報告書

  • 薬剤
  • 製剤の総量と有効成分の量の間違い(医療安全情報No.9)
  • 検査
  • MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10)
  • 療養上の世話
  • ベッドのサイドレールや手すりに関連した医療事故(第13回報告書)

第32回報告書

  • 療養上の世話
  • 清拭用タオルによる熱傷(医療安全情報No.46)
  • 薬剤
  • 併用禁忌の薬剤の投与(医療安全情報No.61)

第31回報告書

  • 治療・処置
  • グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔(医療安全情報No.3)
  • 医療機器等
  • 輸液ポンプ等の流量の確認忘れ(医療安全情報No.13)
  • 療養上の世話
  • ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故(第13回報告書)

第30回報告書

  • 薬剤
  • ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出(医療安全情報No.33)
  • 治療・処置
  • 抜歯部位の取り違え(医療安全情報No.47)

第29回報告書

  • 薬剤
  • 薬剤の取り違え(医療安全情報No.4)
  • 医療機器等
  • 未滅菌の医療材料の使用(医療安全情報No.19)
  • ドレーン・チューブ
  • 皮下用ポート及びカテーテルの断裂(医療安全情報No.58)

第28回報告書

  • 療養上の世話
  • 入浴介助時の熱傷(医療安全情報No.5)
  • 医療機器等
  • 『スタンバイ』にした人工呼吸器の開始忘れ(医療安全情報No.37)
  • 薬剤
  • PTPシートの誤飲(医療安全情報No.57)

第27回報告書

  • 治療・処置
  • 電気メスによる薬剤の引火(医療安全情報No.34)
  • その他
  • 施設管理の事例(第11回報告書)
  • 治療・処置
  • 眼内レンズに関連した事例(第15回報告書)

第26回報告書

  • 薬剤
  • 製剤の総量と有効成分の量の間違い(医療安全情報No.9)
  • 検査
  • MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10)
  • 療養上の世話
  • ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例(第13回報告書)

第25回報告書

  • 薬剤
  • 薬剤の取り違え(医療安全情報No.4)
  • 輸血
  • 誤った患者への輸血(医療安全情報No.11)
  • 薬剤
  • ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出(医療安全情報No.33)
  • 療養上の世話
  • 清拭用タオルによる熱傷(医療安全情報No.46)

第24回報告書

  • 薬剤
  • インスリン含量の誤認(医療安全情報No.1)
  • 医療機器等
  • 人工呼吸器の回路接続間違い(医療安全情報No.24)
  • 治療・処置
  • 眼内レンズに関連した事例(第15回報告書)

第23回報告書

  • 検査
  • MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10)
  • 療養上の世話
  • 湯たんぽ使用時の熱傷(医療安全情報No.17)
  • 療養上の世話
  • ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故(第13回報告書)
  • 治療・処置
  • ガーゼが体内に残存した事例(第14回報告書)

第22回報告書

  • 医療機器等
  • ウォータートラップの不完全な接続(医療安全情報No.32)
  • 医療機器等
  • 未滅菌の医療材料の使用(医療安全情報No.19)
  • 薬剤
  • アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与(医療安全情報No.30)
  • 医療機器等
  • 酸素ボンベ残量の管理に関連した事例(第17回報告書)
  • その他
  • 口頭での情報伝達の間違いが生じた事例(第13回報告書)

第21回報告書

  • 薬剤
  • 抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(医療安全情報No.2)
  • 薬剤
  • 薬剤の取り違え(医療安全情報No.4)
  • 治療・処置
  • 手術部位の左右間違い(医療安全情報No.8)
  • 治療・処置
  • 歯科診療の際の部位間違いに関連した事例(第15回報告書)
  • その他
  • 施設管理(第11回報告書)

第20回報告書

  • 薬剤
  • 製剤の総量と有効成分の量の間違い(医療安全情報No.9)
  • 薬剤
  • 処方入力の際の単位間違い(医療安全情報No.23)
  • 薬剤
  • ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出(医療安全情報No.33)
  • その他
  • 電話による情報伝達間違い(第10回報告書)
  • 医療機器等
  • セントラルモニター受信患者違い(第16回報告書)

第19回報告書

  • 治療・処置
  • グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔(医療安全情報No.3)
  • ドレーン・チューブ
  • 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続(医療安全情報No.14)
  • 薬剤
  • 注射器に準備された薬剤の取り違え(医療安全情報No.15)
  • 薬剤
  • 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い(医療安全情報No.18)
  • 医療機器等
  • セントラルモニター受信患者違い(第16回報告書)

第18回報告書

  • 検査
  • MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10)
  • 輸血
  • 誤った患者への輸血(医療安全情報No.11)
  • 治療・処置
  • 伝達されなかった指示変更(医療安全情報No.20)
  • 薬剤
  • 口頭指示による薬剤量間違い(医療安全情報No.27)
  • その他
  • 禁忌食品の配膳間違い(第15回報告書)


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