- 医療事故情報収集等事業
- 報告書
- 再発・類似事例の分析
報告書
再発・類似事例の分析
最新の再発・類似事例の分析
第63回報告書
- ドレーン・チューブ
- 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続(医療安全情報No.14)
- 検査
- 画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例(第26回報告書)
-画像診断報告書の記載内容を見落とした事例-
過去の再発・類似事例の分析
+
2020年
+
2019年
第60回報告書
- 療養上の世話
- 入浴介助時の熱傷(医療安全情報No.5)-新生児・乳児-
- 治療・処置
- はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断(医療安全情報No.90)
第59回報告書
- 治療・処置
- 電気メスによる薬剤の引火(医療安全情報No.34、第2報No.107)
- 輸血
- 誤った患者への輸血(医療安全情報No.11、第2報No.110)
第58回報告書
- 治療・処置
- 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症(医療安全情報No.113)
- 治療・処置
- 生殖補助医療に関連した事例(第19回報告書)
第57回報告書
- 薬剤
- 名称類似による「薬剤の取り違え」(医療安全情報No.4、第2報No.68)
- その他
- 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去(医療安全情報No.54)
+
2018年
+
2017年
第52回報告書
- 医療機器等
- 未滅菌の医療機器の使用(医療安全情報No.19:未滅菌の医療材料の使用)
- その他
- 調乳および授乳の管理に関連した事例(第38回報告書)
第51回報告書
- 検査
- 画像診断報告書の確認不足(医療安全情報No.63)
- 医療機器等
- セントラルモニタの送信機の電池切れ(医療安全情報No.95)
第50回報告書
- 検査
- MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10、第2報No.94)
- 医療機器等
- スタンバイにした人工呼吸器の開始忘れ(医療安全情報No.37)
第49回報告書
- 医療機器等
- 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷(医療安全情報No.59)
- 薬剤
- 併用禁忌の薬剤の投与(医療安全情報No.61)
+
2016年
第48回報告書
- 治療・処置
- 手術部位の左右の取り違え(医療安全情報No.8、第2報No.50)
-脳神経外科手術における左右の取り違え-
- 治療・処置
- 免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルス再活性化に関連した事例(第34回報告書)
第47回報告書
- 薬剤
- 薬剤の取り違え(医療安全情報No.4 第2報No.68)
- ドレーン・チューブ
- 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷(医療安全情報No.80)
第46回報告書
- その他
- アレルギーのある食物の提供(医療安全情報No.69)
- 検査
- 放射線検査での患者取り違え(医療安全情報No.73)
第45回報告書
- 検査
- 病理診断時の検体取り違え(医療安全情報No.53)
- 治療・処置
- 眼内レンズに関連した事例(第15回報告書)
+
2015年
第44回報告書
- 薬剤
- 併用禁忌の薬剤の投与(医療安全情報No.61)
- 医療機器等
- 酸素ボンベ残量の管理に関連した事例(第17回報告書)
第43回報告書
- 治療・処置
- B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ(医療安全情報No.49)
- 治療・処置
- 体内にガーゼが残存した事例(第14回報告書)
第42回報告書
- 医療機器等
- 人工呼吸器の回路接続間違い(医療安全情報No.24)
- 検査
- 患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認(医療安全情報No.62)
第41回報告書
- 薬剤
- 抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(医療安全情報No.2 第2報No.45)
- 薬剤
- 小児への薬剤10倍量間違い(医療安全情報No.29)
- 薬剤
- 禁忌薬剤の投与(医療安全情報No.86)
+
2014年
第40回報告書
- 検査
- 画像診断報告書の確認不足(医療安全情報No.63)
- 医療機器等
- 三方活栓使用時の閉塞や接続外れ等に関する事例(第11回報告書)
第39回報告書
- 医療機器等
- 未滅菌の医療材料の使用(医療安全情報No.19)
- 療養上の世話
- 清拭用タオルによる熱傷(医療安全情報No.46)
第38回報告書
- 薬剤
- ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出(医療安全情報No.33)、ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎(第2報)(医療安全情報No.77)
- 治療・処置
- 歯科診療の際の部位の取り違えに関連した事例(第15回報告書)
第37回報告書
- 薬剤
- 小児の輸液の血管外漏出(医療安全情報No.7)
- 治療・処置
- 電気メスによる薬剤の引火(医療安全情報No.34)
+
2013年
第36回報告書
- ドレーン・チューブ
- 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続(医療安全情報No.14)
- 薬剤
- 処方入力の際の単位間違い(医療安全情報No.23)
第35回報告書
- 療養上の世話
- 湯たんぽ使用時の熱傷(医療安全情報No.17)
- 治療・処置
- 熱傷に関する事例(療養上の世話以外)(第9回報告書)
第34回報告書
- 輸血
- 誤った患者への輸血(医療安全情報No.11)
- 療養上の世話ドレーン・チューブ
- ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故(第13回報告書)
第33回報告書
- 薬剤
- 製剤の総量と有効成分の量の間違い(医療安全情報No.9)
- 検査
- MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10)
- 療養上の世話
- ベッドのサイドレールや手すりに関連した医療事故(第13回報告書)
+
2012年
第32回報告書
- 療養上の世話
- 清拭用タオルによる熱傷(医療安全情報No.46)
- 薬剤
- 併用禁忌の薬剤の投与(医療安全情報No.61)
第31回報告書
- 治療・処置
- グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔(医療安全情報No.3)
- 医療機器等
- 輸液ポンプ等の流量の確認忘れ(医療安全情報No.13)
- 療養上の世話
- ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故(第13回報告書)
第30回報告書
- 薬剤
- ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出(医療安全情報No.33)
- 治療・処置
- 抜歯部位の取り違え(医療安全情報No.47)
第29回報告書
- 薬剤
- 薬剤の取り違え(医療安全情報No.4)
- 医療機器等
- 未滅菌の医療材料の使用(医療安全情報No.19)
- ドレーン・チューブ
- 皮下用ポート及びカテーテルの断裂(医療安全情報No.58)
+
2011年
第28回報告書
- 療養上の世話
- 入浴介助時の熱傷(医療安全情報No.5)
- 医療機器等
- 『スタンバイ』にした人工呼吸器の開始忘れ(医療安全情報No.37)
- 薬剤
- PTPシートの誤飲(医療安全情報No.57)
第27回報告書
- 治療・処置
- 電気メスによる薬剤の引火(医療安全情報No.34)
- その他
- 施設管理の事例(第11回報告書)
- 治療・処置
- 眼内レンズに関連した事例(第15回報告書)
第26回報告書
- 薬剤
- 製剤の総量と有効成分の量の間違い(医療安全情報No.9)
- 検査
- MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10)
- 療養上の世話
- ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例(第13回報告書)
第25回報告書
- 薬剤
- 薬剤の取り違え(医療安全情報No.4)
- 輸血
- 誤った患者への輸血(医療安全情報No.11)
- 薬剤
- ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出(医療安全情報No.33)
- 療養上の世話
- 清拭用タオルによる熱傷(医療安全情報No.46)
+
2010年
第24回報告書
- 薬剤
- インスリン含量の誤認(医療安全情報No.1)
- 医療機器等
- 人工呼吸器の回路接続間違い(医療安全情報No.24)
- 治療・処置
- 眼内レンズに関連した事例(第15回報告書)
第23回報告書
- 検査
- MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10)
- 療養上の世話
- 湯たんぽ使用時の熱傷(医療安全情報No.17)
- 療養上の世話
- ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故(第13回報告書)
- 治療・処置
- ガーゼが体内に残存した事例(第14回報告書)
第22回報告書
- 医療機器等
- ウォータートラップの不完全な接続(医療安全情報No.32)
- 医療機器等
- 未滅菌の医療材料の使用(医療安全情報No.19)
- 薬剤
- アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与(医療安全情報No.30)
- 医療機器等
- 酸素ボンベ残量の管理に関連した事例(第17回報告書)
- その他
- 口頭での情報伝達の間違いが生じた事例(第13回報告書)
第21回報告書
- 薬剤
- 抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(医療安全情報No.2)
- 薬剤
- 薬剤の取り違え(医療安全情報No.4)
- 治療・処置
- 手術部位の左右間違い(医療安全情報No.8)
- 治療・処置
- 歯科診療の際の部位間違いに関連した事例(第15回報告書)
- その他
- 施設管理(第11回報告書)
+
2009年
第20回報告書
- 薬剤
- 製剤の総量と有効成分の量の間違い(医療安全情報No.9)
- 薬剤
- 処方入力の際の単位間違い(医療安全情報No.23)
- 薬剤
- ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出(医療安全情報No.33)
- その他
- 電話による情報伝達間違い(第10回報告書)
- 医療機器等
- セントラルモニター受信患者違い(第16回報告書)
第19回報告書
- 治療・処置
- グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔(医療安全情報No.3)
- ドレーン・チューブ
- 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続(医療安全情報No.14)
- 薬剤
- 注射器に準備された薬剤の取り違え(医療安全情報No.15)
- 薬剤
- 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い(医療安全情報No.18)
- 医療機器等
- セントラルモニター受信患者違い(第16回報告書)
第18回報告書
- 検査
- MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10)
- 輸血
- 誤った患者への輸血(医療安全情報No.11)
- 治療・処置
- 伝達されなかった指示変更(医療安全情報No.20)
- 薬剤
- 口頭指示による薬剤量間違い(医療安全情報No.27)
- その他
- 禁忌食品の配膳間違い(第15回報告書)
分類別
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第63回報告書
- ドレーン・チューブ
- 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続(医療安全情報No.14)
- 検査
- 画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例(第26回報告書)
-画像診断報告書の記載内容を見落とした事例-
第62回報告書
- 薬剤
- 有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種(医療安全情報No.60)
- 薬剤
- 術前に中止する薬剤の把握不足―経口避妊剤―(医療安全情報No.125)
第61回報告書
- 薬剤
- 抗リウマチ(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(医療安全情報No.2、第2報No.45)
- 治療・処置
- 眼内レンズに関連した事例(第15回報告書)
第60回報告書
- 療養上の世話
- 入浴介助時の熱傷(医療安全情報No.5)-新生児・乳児-
- 治療・処置
- はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断(医療安全情報No.90)
第59回報告書
- 治療・処置
- 電気メスによる薬剤の引火(医療安全情報No.34、第2報No.107)
- 輸血
- 誤った患者への輸血(医療安全情報No.11、第2報No.110)
第58回報告書
- 治療・処置
- 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症(医療安全情報No.113)
- 治療・処置
- 生殖補助医療に関連した事例(第19回報告書)
第57回報告書
- 薬剤
- 名称類似による「薬剤の取り違え」(医療安全情報No.4、第2報No.68)
- その他
- 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去(医療安全情報No.54)
第56回報告書
- 薬剤
- 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い(医療安全情報No.78)
- 療養上の世話
- ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例(第13回報告書)
第55回報告書
- 検査
- 病理診断報告書の確認忘れ(医療安全情報No.71)
- その他
- 口頭指示の解釈間違い(医療安全情報No.102)
第54回報告書
- 薬剤
- 腫瘍用薬処方時の体重間違い(医療安全情報No.104)
- 治療・処置
- 体内にガーゼが残存した事例(第14回報告書)
第53回報告書
- ドレーン・チューブ
- 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去(医療安全情報No.85)
- 検査
- パニック値の緊急連絡の遅れ(医療安全情報No.111)
第52回報告書
- 医療機器等
- 未滅菌の医療機器の使用(医療安全情報No.19:未滅菌の医療材料の使用)
- その他
- 調乳および授乳の管理に関連した事例(第38回報告書)
第51回報告書
- 検査
- 画像診断報告書の確認不足(医療安全情報No.63)
- 医療機器等
- セントラルモニタの送信機の電池切れ(医療安全情報No.95)
第50回報告書
- 検査
- MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10、第2報No.94)
- 医療機器等
- スタンバイにした人工呼吸器の開始忘れ(医療安全情報No.37)
第49回報告書
- 医療機器等
- 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷(医療安全情報No.59)
- 薬剤
- 併用禁忌の薬剤の投与(医療安全情報No.61)
第48回報告書
- 治療・処置
- 手術部位の左右の取り違え(医療安全情報No.8、第2報No.50)
-脳神経外科手術における左右の取り違え-
- 治療・処置
- 免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルス再活性化に関連した事例(第34回報告書)
第47回報告書
- 薬剤
- 薬剤の取り違え(医療安全情報No.4 第2報No.68)
- ドレーン・チューブ
- 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷(医療安全情報No.80)
第46回報告書
- その他
- アレルギーのある食物の提供(医療安全情報No.69)
- 検査
- 放射線検査での患者取り違え(医療安全情報No.73)
第45回報告書
- 検査
- 病理診断時の検体取り違え(医療安全情報No.53)
- 治療・処置
- 眼内レンズに関連した事例(第15回報告書)
第44回報告書
- 薬剤
- 併用禁忌の薬剤の投与(医療安全情報No.61)
- 医療機器等
- 酸素ボンベ残量の管理に関連した事例(第17回報告書)
第43回報告書
- 治療・処置
- B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ(医療安全情報No.49)
- 治療・処置
- 体内にガーゼが残存した事例(第14回報告書)
第42回報告書
- 医療機器等
- 人工呼吸器の回路接続間違い(医療安全情報No.24)
- 検査
- 患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認(医療安全情報No.62)
第41回報告書
- 薬剤
- 抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(医療安全情報No.2 第2報No.45)
- 薬剤
- 小児への薬剤10倍量間違い(医療安全情報No.29)
- 薬剤
- 禁忌薬剤の投与(医療安全情報No.86)
第40回報告書
- 検査
- 画像診断報告書の確認不足(医療安全情報No.63)
- 医療機器等
- 三方活栓使用時の閉塞や接続外れ等に関する事例(第11回報告書)
第39回報告書
- 医療機器等
- 未滅菌の医療材料の使用(医療安全情報No.19)
- 療養上の世話
- 清拭用タオルによる熱傷(医療安全情報No.46)
第38回報告書
- 薬剤
- ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出(医療安全情報No.33)、ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎(第2報)(医療安全情報No.77)
- 治療・処置
- 歯科診療の際の部位の取り違えに関連した事例(第15回報告書)
第37回報告書
- 薬剤
- 小児の輸液の血管外漏出(医療安全情報No.7)
- 治療・処置
- 電気メスによる薬剤の引火(医療安全情報No.34)
第36回報告書
- ドレーン・チューブ
- 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続(医療安全情報No.14)
- 薬剤
- 処方入力の際の単位間違い(医療安全情報No.23)
第35回報告書
- 療養上の世話
- 湯たんぽ使用時の熱傷(医療安全情報No.17)
- 治療・処置
- 熱傷に関する事例(療養上の世話以外)(第9回報告書)
第34回報告書
- 輸血
- 誤った患者への輸血(医療安全情報No.11)
- 療養上の世話ドレーン・チューブ
- ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故(第13回報告書)
第33回報告書
- 薬剤
- 製剤の総量と有効成分の量の間違い(医療安全情報No.9)
- 検査
- MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10)
- 療養上の世話
- ベッドのサイドレールや手すりに関連した医療事故(第13回報告書)
第32回報告書
- 療養上の世話
- 清拭用タオルによる熱傷(医療安全情報No.46)
- 薬剤
- 併用禁忌の薬剤の投与(医療安全情報No.61)
第31回報告書
- 治療・処置
- グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔(医療安全情報No.3)
- 医療機器等
- 輸液ポンプ等の流量の確認忘れ(医療安全情報No.13)
- 療養上の世話
- ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故(第13回報告書)
第30回報告書
- 薬剤
- ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出(医療安全情報No.33)
- 治療・処置
- 抜歯部位の取り違え(医療安全情報No.47)
第29回報告書
- 薬剤
- 薬剤の取り違え(医療安全情報No.4)
- 医療機器等
- 未滅菌の医療材料の使用(医療安全情報No.19)
- ドレーン・チューブ
- 皮下用ポート及びカテーテルの断裂(医療安全情報No.58)
第28回報告書
- 療養上の世話
- 入浴介助時の熱傷(医療安全情報No.5)
- 医療機器等
- 『スタンバイ』にした人工呼吸器の開始忘れ(医療安全情報No.37)
- 薬剤
- PTPシートの誤飲(医療安全情報No.57)
第27回報告書
- 治療・処置
- 電気メスによる薬剤の引火(医療安全情報No.34)
- その他
- 施設管理の事例(第11回報告書)
- 治療・処置
- 眼内レンズに関連した事例(第15回報告書)
第26回報告書
- 薬剤
- 製剤の総量と有効成分の量の間違い(医療安全情報No.9)
- 検査
- MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10)
- 療養上の世話
- ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例(第13回報告書)
第25回報告書
- 薬剤
- 薬剤の取り違え(医療安全情報No.4)
- 輸血
- 誤った患者への輸血(医療安全情報No.11)
- 薬剤
- ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出(医療安全情報No.33)
- 療養上の世話
- 清拭用タオルによる熱傷(医療安全情報No.46)
第24回報告書
- 薬剤
- インスリン含量の誤認(医療安全情報No.1)
- 医療機器等
- 人工呼吸器の回路接続間違い(医療安全情報No.24)
- 治療・処置
- 眼内レンズに関連した事例(第15回報告書)
第23回報告書
- 検査
- MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10)
- 療養上の世話
- 湯たんぽ使用時の熱傷(医療安全情報No.17)
- 療養上の世話
- ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故(第13回報告書)
- 治療・処置
- ガーゼが体内に残存した事例(第14回報告書)
第22回報告書
- 医療機器等
- ウォータートラップの不完全な接続(医療安全情報No.32)
- 医療機器等
- 未滅菌の医療材料の使用(医療安全情報No.19)
- 薬剤
- アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与(医療安全情報No.30)
- 医療機器等
- 酸素ボンベ残量の管理に関連した事例(第17回報告書)
- その他
- 口頭での情報伝達の間違いが生じた事例(第13回報告書)
第21回報告書
- 薬剤
- 抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(医療安全情報No.2)
- 薬剤
- 薬剤の取り違え(医療安全情報No.4)
- 治療・処置
- 手術部位の左右間違い(医療安全情報No.8)
- 治療・処置
- 歯科診療の際の部位間違いに関連した事例(第15回報告書)
- その他
- 施設管理(第11回報告書)
第20回報告書
- 薬剤
- 製剤の総量と有効成分の量の間違い(医療安全情報No.9)
- 薬剤
- 処方入力の際の単位間違い(医療安全情報No.23)
- 薬剤
- ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出(医療安全情報No.33)
- その他
- 電話による情報伝達間違い(第10回報告書)
- 医療機器等
- セントラルモニター受信患者違い(第16回報告書)
第19回報告書
- 治療・処置
- グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔(医療安全情報No.3)
- ドレーン・チューブ
- 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続(医療安全情報No.14)
- 薬剤
- 注射器に準備された薬剤の取り違え(医療安全情報No.15)
- 薬剤
- 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い(医療安全情報No.18)
- 医療機器等
- セントラルモニター受信患者違い(第16回報告書)
第18回報告書
- 検査
- MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(医療安全情報No.10)
- 輸血
- 誤った患者への輸血(医療安全情報No.11)
- 治療・処置
- 伝達されなかった指示変更(医療安全情報No.20)
- 薬剤
- 口頭指示による薬剤量間違い(医療安全情報No.27)
- その他
- 禁忌食品の配膳間違い(第15回報告書)