再発・類似事例の分析

最新の再発・類似事例の分析

第８１回報告書

• 輸血
• 誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）

過去の再発・類似事例の分析

分類別

全て 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・
チューブ 検査 療養上の
世話 その他

第８１回報告書

• 輸血
• 誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）

第８０回報告書

• 薬剤
• 肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い（医療安全情報No.９７）

• 治療・処置
• 検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例（第５５回報告書）
  －神経ブロックの左右の取り違え－

第７９回報告書

• 治療・処置
• 免疫抑制・化学療法によるＢ型肝炎ウイルスの再活性化（医療安全情報No.１７１）

第７８回報告書

• 検査
• 病理診断時の検体取り違え（医療安全情報No.５３）

• 医療機器等
• パルスオキシメータプローブによる熱傷（医療安全情報No.１６１）

第７７回報告書

• 医療機器等
• 無線式心電図モニタの送受信機に関連した事例（第３８回報告書）

• 治療・処置
  ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 胃管の誤挿入に関連した事例（第４３回報告書）

第７６回報告書

• 薬剤
• 徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.１５８）

第７５回報告書

• 薬剤
• 外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例（第４５回報告書）

第７４回報告書

• 検査
• MRI検査時の高周波電流のループによる熱傷（医療安全情報No.５６）

第７３回報告書

• 薬剤
• 小児の輸液の血管外漏出（医療安全情報No.７）

• 医療機器等
• 酸素残量の確認不足（医療安全情報No.４８：酸素残量の未確認、第２報No.１４６）

第７２回報告書

• 医療機器等
• 人工呼吸器の回路接続間違い（医療安全情報No.２４）

第７１回報告書

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 中心静脈ラインの開放による空気塞栓症（医療安全情報No.１３０）

第７０回報告書

• 薬剤
• 小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.２９）

• 薬剤
• 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.７８）

第６９回報告書

• 薬剤
• 禁忌薬剤の投与（医療安全情報No.８６）

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 胸腔ドレーンの大気への開放（医療安全情報No.１３３）

第６８回報告書

• 薬剤
• 院外処方に関連した事例（第５８回報告書）

第６７回報告書

• その他
• アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.６９）

第６６回報告書

• 薬剤
• 製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.９）

• 検査
• ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.１０、第２報No.９４）

• 治療・処置
• 胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え（医療安全情報No.９９）

第６５回報告書

• 薬剤
• 注射器に準備された薬剤の取り違え（医療安全情報No.１５）

• 検査
• 病理に関連した事例（第２４回報告書）－他の病理検体の混入－

第６４回報告書

• 薬剤
• ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７、第２報No.８２）

• 医療機器等
• 人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例（第４５回報告書）

第６３回報告書

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）

• 検査
• 画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例（第２６回報告書）
  －画像診断報告書の記載内容を見落とした事例－

第６２回報告書

• 薬剤
• 有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種（医療安全情報No.６０）

• 薬剤
• 術前に中止する薬剤の把握不足―経口避妊剤―（医療安全情報No.１２５）

第６１回報告書

• 薬剤
• 抗リウマチ（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２、第２報No.４５）

• 治療・処置
• 眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）

第６０回報告書

• 療養上の世話
• 入浴介助時の熱傷（医療安全情報Ｎｏ.５）－新生児・乳児－

• 治療・処置
• はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断（医療安全情報No.９０）

第５９回報告書

• 治療・処置
• 電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）

• 輸血
• 誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）

第５８回報告書

• 治療・処置
• 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症（医療安全情報Ｎｏ．１１３）

• 治療・処置
• 生殖補助医療に関連した事例（第１９回報告書）

第５７回報告書

• 薬剤
• 名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、第２報No.６８）

• その他
• 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）

第５６回報告書

• 薬剤
• 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.７８）

• 療養上の世話
• ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）

第５５回報告書

• 検査
• 病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報No.７１）

• その他
• 口頭指示の解釈間違い（医療安全情報No.１０２）

第５４回報告書

• 薬剤
• 腫瘍用薬処方時の体重間違い（医療安全情報No.１０４）

• 治療・処置
• 体内にガーゼが残存した事例（第１４回報告書）

第５３回報告書

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去（医療安全情報No.８５）

• 検査
• パニック値の緊急連絡の遅れ（医療安全情報No.１１１）

第５２回報告書

• 医療機器等
• 未滅菌の医療機器の使用（医療安全情報No.１９：未滅菌の医療材料の使用）

• その他
• 調乳および授乳の管理に関連した事例（第３８回報告書）

第５１回報告書

• 検査
• 画像診断報告書の確認不足（医療安全情報No.６３）

• 医療機器等
• セントラルモニタの送信機の電池切れ（医療安全情報No.９５）

第５０回報告書

• 検査
• ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.１０、第２報No.９４）

• 医療機器等
• スタンバイにした人工呼吸器の開始忘れ（医療安全情報No.３７）

第４９回報告書

• 医療機器等
• 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷（医療安全情報No.５９）

• 薬剤
• 併用禁忌の薬剤の投与（医療安全情報No.６１）

第４８回報告書

• 治療・処置
• 手術部位の左右の取り違え（医療安全情報No.８、第２報No.５０）
  －脳神経外科手術における左右の取り違え－

• 治療・処置
• 免疫抑制・化学療法によるＢ型肝炎ウイルス再活性化に関連した事例（第３４回報告書）

第４７回報告書

• 薬剤
• 薬剤の取り違え（医療安全情報No.４　第２報No.６８）

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（医療安全情報No.８０）

第４６回報告書

• その他
• アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.６９）

• 検査
• 放射線検査での患者取り違え（医療安全情報No.７３）

第４５回報告書

• 検査
• 病理診断時の検体取り違え（医療安全情報No.５３）

• 治療・処置
• 眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）

第４４回報告書

• 薬剤
• 併用禁忌の薬剤の投与（医療安全情報No.６１）

• 医療機器等
• 酸素ボンベ残量の管理に関連した事例（第１７回報告書）

第４３回報告書

• 治療・処置
• Ｂ型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ（医療安全情報No.４９）

• 治療・処置
• 体内にガーゼが残存した事例（第１４回報告書）

第４２回報告書

• 医療機器等
• 人工呼吸器の回路接続間違い（医療安全情報No.２４）

• 検査
• 患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認（医療安全情報No.６２）

第４１回報告書

• 薬剤
• 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２ 第２報No.４５）

• 薬剤
• 小児への薬剤１０倍量間違い（医療安全情報No.２９）

• 薬剤
• 禁忌薬剤の投与（医療安全情報No.８６）

第４０回報告書

• 検査
• 画像診断報告書の確認不足（医療安全情報No.６３）

• 医療機器等
• 三方活栓使用時の閉塞や接続外れ等に関する事例（第１１回報告書）

第３９回報告書

• 医療機器等
• 未滅菌の医療材料の使用（医療安全情報No.１９）

• 療養上の世話
• 清拭用タオルによる熱傷（医療安全情報No.４６）

第３８回報告書

• 薬剤
• ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出（医療安全情報No.３３）、ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）（医療安全情報No.７７）

• 治療・処置
• 歯科診療の際の部位の取り違えに関連した事例（第１５回報告書）

第３７回報告書

• 薬剤
• 小児の輸液の血管外漏出（医療安全情報No.７）

• 治療・処置
• 電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４）

第３６回報告書

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）

• 薬剤
• 処方入力の際の単位間違い（医療安全情報No.２３）

第３５回報告書

• 療養上の世話
• 湯たんぽ使用時の熱傷（医療安全情報No.１７）

• 治療・処置
• 熱傷に関する事例（療養上の世話以外）（第９回報告書）

第３４回報告書

• 輸血
• 誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１）

• 療養上の世話
  ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故（第１３回報告書）

第３３回報告書

• 薬剤
• 製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.９）

• 検査
• ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.１０）

• 療養上の世話
• ベッドのサイドレールや手すりに関連した医療事故（第１３回報告書）

第３２回報告書

• 療養上の世話
• 清拭用タオルによる熱傷（医療安全情報No.４６）

• 薬剤
• 併用禁忌の薬剤の投与（医療安全情報No.６１）

第３１回報告書

• 治療・処置
• グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔（医療安全情報No.３）

• 医療機器等
• 輸液ポンプ等の流量の確認忘れ（医療安全情報No.１３）

• 療養上の世話
• ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故（第１３回報告書）

第３０回報告書

• 薬剤
• ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出（医療安全情報No.３３）

• 治療・処置
• 抜歯部位の取り違え（医療安全情報No.４７）

第２９回報告書

• 薬剤
• 薬剤の取り違え（医療安全情報No.４）

• 医療機器等
• 未滅菌の医療材料の使用（医療安全情報No.１９）

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 皮下用ポート及びカテーテルの断裂（医療安全情報No.５８）

第２８回報告書

• 療養上の世話
• 入浴介助時の熱傷（医療安全情報No.５）

• 医療機器等
• 『スタンバイ』にした人工呼吸器の開始忘れ（医療安全情報No.３７）

• 薬剤
• ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７）

第２７回報告書

• 治療・処置
• 電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４）

• その他
• 施設管理の事例（第１１回報告書）

• 治療・処置
• 眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）

第２６回報告書

• 薬剤
• 製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.９）

• 検査
• ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.１０）

• 療養上の世話
• ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例（第１３回報告書）

第２５回報告書

• 薬剤
• 薬剤の取り違え（医療安全情報No.４）

• 輸血
• 誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１）

• 薬剤
• ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出（医療安全情報No.３３）

• 療養上の世話
• 清拭用タオルによる熱傷（医療安全情報No.４６）

第２４回報告書

• 薬剤
• インスリン含量の誤認（医療安全情報No.１）

• 医療機器等
• 人工呼吸器の回路接続間違い（医療安全情報No.２４）

• 治療・処置
• 眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）

第２３回報告書

• 検査
• ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.１０）

• 療養上の世話
• 湯たんぽ使用時の熱傷（医療安全情報No.１７）

• 療養上の世話
• ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故（第１３回報告書）

• 治療・処置
• ガーゼが体内に残存した事例（第１４回報告書）

第２２回報告書

• 医療機器等
• ウォータートラップの不完全な接続（医療安全情報No.３２）

• 医療機器等
• 未滅菌の医療材料の使用（医療安全情報No.１９）

• 薬剤
• アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与（医療安全情報No.３０）

• 医療機器等
• 酸素ボンベ残量の管理に関連した事例（第１７回報告書）

• その他
• 口頭での情報伝達の間違いが生じた事例（第１３回報告書）

第２１回報告書

• 薬剤
• 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２）

• 薬剤
• 薬剤の取り違え（医療安全情報No.４）

• 治療・処置
• 手術部位の左右間違い（医療安全情報No.８）

• 治療・処置
• 歯科診療の際の部位間違いに関連した事例（第１５回報告書）

• その他
• 施設管理（第１１回報告書）

第２０回報告書

• 薬剤
• 製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.９）

• 薬剤
• 処方入力の際の単位間違い（医療安全情報No.２３）

• 薬剤
• ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出（医療安全情報No.３３）

• その他
• 電話による情報伝達間違い（第１０回報告書）

• 医療機器等
• セントラルモニター受信患者違い（第１６回報告書）

第１９回報告書

• 治療・処置
• グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔（医療安全情報No.３）

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）

• 薬剤
• 注射器に準備された薬剤の取り違え（医療安全情報No.１５）

• 薬剤
• 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（医療安全情報No.１８）

• 医療機器等
• セントラルモニター受信患者違い（第１６回報告書）

第１８回報告書

• 検査
• ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.１０）

• 輸血
• 誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１）

• 治療・処置
• 伝達されなかった指示変更（医療安全情報No.２０）

• 薬剤
• 口頭指示による薬剤量間違い（医療安全情報No.２７）

• その他
• 禁忌食品の配膳間違い（第１５回報告書）