再発・類似事例の分析

最新の報告書

第５３回報告書 （ＰＤＦ形式）

「移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去」（医療安全情報No.８５）

「パニック値の緊急連絡の遅れ」（医療安全情報No.１１１）

過去の報告書

第５２回報告書 （ＰＤＦ形式）

「未滅菌の医療機器の使用」（医療安全情報No. １９：未滅菌の医療材料の使用）

「調乳および授乳の管理に関連した事例」（第３８回報告書）

第５１回報告書 （ＰＤＦ形式）

「画像診断報告書の確認不足」（医療安全情報No. ６３）

「セントラルモニタの送信機の電池切れ」（医療安全情報No. ９５）

第５０回報告書 （ＰＤＦ形式）

「ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み」（医療安全情報No. １０、第２報No. ９４）

「スタンバイにした人工呼吸器の開始忘れ」（医療安全情報No. ３７）

第４９回報告書 （ＰＤＦ形式）

「電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷」（医療安全情報No. ５９）について

「併用禁忌の薬剤の投与」（医療安全情報No. ６１）について

第４８回報告書 （ＰＤＦ形式）

「手術部位の左右の取り違え」（医療安全情報No. ８、第２報No. ５０）について
－脳神経外科手術における左右の取り違え－

「免疫抑制・化学療法によるＢ型肝炎ウイルス再活性化に関連した事例」（第３４回報告書）について

第４７回報告書 （ＰＤＦ形式）

「薬剤の取り違え」（医療安全情報No. ４　第２報No. ６８）について

「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」（医療安全情報No. ８０）について

第４６回報告書 （ＰＤＦ形式）

「アレルギーのある食物の提供」（医療安全情報No. ６９）について

「放射線検査での患者取り違え」（医療安全情報No. ７３）について

第４５回報告書 （ＰＤＦ形式）

「病理診断時の検体取り違え」（医療安全情報No.53）について

共有すべき医療事故情報「眼内レンズに関連した事例」（第１５回報告書）について

第４４回報告書 （ＰＤＦ形式）

「併用禁忌の薬剤の投与」（医療安全情報No.61）について

共有すべき医療事故情報「酸素ボンベ残量の管理に関連した事例」（第１７回報告書）について

第４３回報告書 （ＰＤＦ形式）

「Ｂ型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ」（医療安全情報No. 49）について

共有すべき医療事故情報「体内にガーゼが残存した事例」（第１４回報告書）について

第４２回報告書 （ＰＤＦ形式）

「人工呼吸器の回路接続間違い」（医療安全情報No.24）について

「患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認」（医療安全情報No.62）について

第４１回報告書 （ＰＤＦ形式）

「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」（医療安全情報No.2 第２報No.45）について

「小児への薬剤１０倍量間違い」（医療安全情報No.29）について

「禁忌薬剤の投与」（医療安全情報No.86）について

第４０回報告書 （ＰＤＦ形式）

「画像診断報告書の確認不足」（医療安全情報No.63）について

共有すべき医療事故情報「三方活栓使用時の閉塞や接続外れ等に関する事例」（第１１回報告書）について

第３９回報告書 （ＰＤＦ形式）

「未滅菌の医療材料の使用」（医療安全情報No.19）について

「清拭用タオルによる熱傷」（医療安全情報No.46）について

第３８回報告書 （ＰＤＦ形式）

「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出」（医療安全情報No.33）、「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）」（医療安全情報No.77）について

共有すべき医療事故情報「歯科診療の際の部位の取り違えに関連した事例」（第１５回報告書）について

第３７回報告書 （ＰＤＦ形式）

「小児の輸液の血管外漏出」（医療安全情報No.7）について

「電気メスによる薬剤の引火」（医療安全情報No.34）について

第３６回報告書 （ＰＤＦ形式）

「間違ったカテーテル・ドレーンへの接続」（医療安全情報No.14）について

「処方入力の際の単位間違い」（医療安全情報No.23）について

第３５回報告書 （ＰＤＦ形式）

「湯たんぽ使用時の熱傷」（医療安全情報No.17）について

共有すべき医療事故情報「熱傷に関する事例（療養上の世話以外）」（第９回報告書）について

第３４回報告書 （ＰＤＦ形式）

「誤った患者への輸血」（医療安全情報No.11）について

共有すべき医療事故情報「ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故」（第１３回報告書）について

第３３回報告書 （ＰＤＦ形式）

「製剤の総量と有効成分の量の間違い」（医療安全情報No.9）について

「ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み」（医療安全情報No.10）について

共有すべき医療事故情報「ベッドのサイドレールや手すりに関連した医療事故」（第１３回報告書）について

第３２回報告書 （ＰＤＦ形式）

「清拭用タオルによる熱傷」（医療安全情報No.46）について

「併用禁忌の薬剤の投与」（医療安全情報No.61）について

第３１回報告書 （ＰＤＦ形式）

「グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔」（医療安全情報No.3）について

「輸液ポンプ等の流量の確認忘れ」（医療安全情報No.13）について

共有すべき医療事故情報「ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故」（第１３回報告書）について

第３０回報告書 （ＰＤＦ形式）

「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出」（医療安全情報No.33）について

「抜歯部位の取り違え」（医療安全情報No.47）について

第２９回報告書 （ＰＤＦ形式）

「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.4）について

「未滅菌の医療材料の使用」（医療安全情報No.19）について

「皮下用ポート及びカテーテルの断裂」（医療安全情報No.58）について

第２８回報告書 （ＰＤＦ形式）

「入浴介助時の熱傷」（医療安全情報No.5）について

「『スタンバイ』にした人工呼吸器の開始忘れ」（医療安全情報No.37）について

「ＰＴＰシートの誤飲」（医療安全情報No.57）について

第２７回報告書 （ＰＤＦ形式）

「電気メスによる薬剤の引火」（医療安全情報No.34）について

共有すべき医療事故情報「施設管理の事例」（第１１回報告書）について

共有すべき医療事故情報「眼内レンズに関連した事例」（第１５回報告書）について

第２６回報告書 （ＰＤＦ形式）

「製剤の総量と有効成分の量の間違い」（医療安全情報No.9）について

「ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み」（医療安全情報No.10）について

共有すべき医療事故情報「ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例」（第１３回報告書）について

第２５回報告書 （ＰＤＦ形式）

「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.4）について

「誤った患者への輸血」（医療安全情報No.11）について

「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出」（医療安全情報No.33）について

「清拭用タオルによる熱傷」（医療安全情報No.46）について

第２４回報告書 （ＰＤＦ形式）

「インスリン含量の誤認」（医療安全情報No.1）について

「人工呼吸器の回路接続間違い」（医療安全情報No.24）について download

共有すべき医療事故情報「眼内レンズに関連した事例」（第１５回報告書）について

第２３回報告書 （ＰＤＦ形式）

「ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み」（医療安全情報No.10）について

「湯たんぽ使用時の熱傷」（医療安全情報No.17）について

共有すべき医療事故情報「ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故」（第１３回報告書）について

共有すべき医療事故情報「ガーゼが体内に残存した事例」（第１４回報告書）について

第２２回報告書 （ＰＤＦ形式）

「ウォータートラップの不完全な接続」（医療安全情報No.32）について

「未滅菌の医療材料の使用」（医療安全情報No.19）について

「アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与」（医療安全情報No.30）について

共有すべき医療事故情報「酸素ボンベ残量の管理に関連した事例」（第１７回報告書）について

共有すべき医療事故情報「口頭での情報伝達の間違いが生じた事例」（第１３回報告書）について

第２１回報告書 （ＰＤＦ形式）

「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制」（医療安全情報No.2）について

「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.4）について

「手術部位の左右間違い」（医療安全情報No.8）について

共有すべき医療事故情報「歯科診療の際の部位間違いに関連した事例」（第１５回報告書）について

共有すべき医療事故情報「施設管理」（第１１回報告書）について

第２０回報告書 （ＰＤＦ形式）

「製剤の総量と有効成分の量の間違い」（医療安全情報No.9）について

「処方入力の際の単位間違い」（医療安全情報No.23）について

「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出」（医療安全情報No.33）について

共有すべき医療事故情報「電話による情報伝達間違い」（第１０回報告書）について

共有すべき医療事故情報「セントラルモニター受信患者違い」（第１６回報告書）について

第１９回報告書 （ＰＤＦ形式）

「グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔」（医療安全情報No.3）について

「間違ったカテーテル・ドレーンへの接続」（医療安全情報No.14）について

「注射器に準備された薬剤の取り違え」（医療安全情報No.15）について

「処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い」（医療安全情報No.18）について

共有すべき医療事故情報「セントラルモニター受信患者違い」（第１６回報告書）について

第１８回報告書 （ＰＤＦ形式）

「ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み」（医療安全情報No.10）について

「誤った患者への輸血」（医療安全情報No.11）について

「伝達されなかった指示変更」（医療安全情報No.20）について

「口頭指示による薬剤量間違い」（医療安全情報No.27）について

 共有すべき医療事故情報「禁忌食品の配膳間違い」（第１５回報告書）について