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報告書・年報
再発・類似事例の分析
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2019年
第６０回報告書
- 療養上の世話
- 入浴介助時の熱傷（医療安全情報Ｎｏ.５）－新生児・乳児－
- 治療・処置
- はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断（医療安全情報No.９０）
第５９回報告書
- 治療・処置
- 電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４、第２報No.１０７）
- 輸血
- 誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１、第２報No.１１０）
第５８回報告書
- 治療・処置
- 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症（医療安全情報Ｎｏ．１１３）
- 治療・処置
- 生殖補助医療に関連した事例（第１９回報告書）
第５７回報告書
- 薬剤
- 名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、第２報No.６８）
- その他
- 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）
2018年
第５６回報告書
- 薬剤
- 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.７８）
- 療養上の世話
- ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）
第５５回報告書
- 検査
- 病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報No.７１）
- その他
- 口頭指示の解釈間違い（医療安全情報No.１０２）
第５４回報告書
- 薬剤
- 腫瘍用薬処方時の体重間違い（医療安全情報No.１０４）
- 治療・処置
- 体内にガーゼが残存した事例（第１４回報告書）
第５３回報告書
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去（医療安全情報No.８５）
- 検査
- パニック値の緊急連絡の遅れ（医療安全情報No.１１１）
2017年
第５２回報告書
- 医療機器等
- 未滅菌の医療機器の使用（医療安全情報No.１９：未滅菌の医療材料の使用）
- その他
- 調乳および授乳の管理に関連した事例（第３８回報告書）
第５１回報告書
- 検査
- 画像診断報告書の確認不足（医療安全情報No.６３）
- 医療機器等
- セントラルモニタの送信機の電池切れ（医療安全情報No.９５）
第５０回報告書
- 検査
- ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.１０、第２報No.９４）
- 医療機器等
- スタンバイにした人工呼吸器の開始忘れ（医療安全情報No.３７）
第４９回報告書
- 医療機器等
- 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷（医療安全情報No.５９）
- 薬剤
- 併用禁忌の薬剤の投与（医療安全情報No.６１）
2016年
第４８回報告書
- 治療・処置
- 手術部位の左右の取り違え（医療安全情報No.８、第２報No.５０）
－脳神経外科手術における左右の取り違え－
- 治療・処置
- 免疫抑制・化学療法によるＢ型肝炎ウイルス再活性化に関連した事例（第３４回報告書）
第４７回報告書
- 薬剤
- 薬剤の取り違え（医療安全情報No.４ 第２報No.６８）
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（医療安全情報No.８０）
第４６回報告書
- その他
- アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.６９）
- 検査
- 放射線検査での患者取り違え（医療安全情報No.７３）
第４５回報告書
- 検査
- 病理診断時の検体取り違え（医療安全情報No.５３）
- 治療・処置
- 眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）
2015年
第４４回報告書
- 薬剤
- 併用禁忌の薬剤の投与（医療安全情報No.６１）
- 医療機器等
- 酸素ボンベ残量の管理に関連した事例（第１７回報告書）
第４３回報告書
- 治療・処置
- Ｂ型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ（医療安全情報No.４９）
- 治療・処置
- 体内にガーゼが残存した事例（第１４回報告書）
第４２回報告書
- 医療機器等
- 人工呼吸器の回路接続間違い（医療安全情報No.２４）
- 検査
- 患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認（医療安全情報No.６２）
第４１回報告書
- 薬剤
- 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２ 第２報No.４５）
- 薬剤
- 小児への薬剤１０倍量間違い（医療安全情報No.２９）
- 薬剤
- 禁忌薬剤の投与（医療安全情報No.８６）
2014年
第４０回報告書
- 検査
- 画像診断報告書の確認不足（医療安全情報No.６３）
- 医療機器等
- 三方活栓使用時の閉塞や接続外れ等に関する事例（第１１回報告書）
第３９回報告書
- 医療機器等
- 未滅菌の医療材料の使用（医療安全情報No.１９）
- 療養上の世話
- 清拭用タオルによる熱傷（医療安全情報No.４６）
第３８回報告書
- 薬剤
- ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出（医療安全情報No.３３）、ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）（医療安全情報No.７７）
- 治療・処置
- 歯科診療の際の部位の取り違えに関連した事例（第１５回報告書）
第３７回報告書
- 薬剤
- 小児の輸液の血管外漏出（医療安全情報No.７）
- 治療・処置
- 電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４）
2013年
第３６回報告書
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）
- 薬剤
- 処方入力の際の単位間違い（医療安全情報No.２３）
第３５回報告書
- 療養上の世話
- 湯たんぽ使用時の熱傷（医療安全情報No.１７）
- 治療・処置
- 熱傷に関する事例（療養上の世話以外）（第９回報告書）
第３４回報告書
- 輸血
- 誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１）
- 療養上の世話ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故（第１３回報告書）
第３３回報告書
- 薬剤
- 製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.９）
- 検査
- ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.１０）
- 療養上の世話
- ベッドのサイドレールや手すりに関連した医療事故（第１３回報告書）
2012年
第３２回報告書
- 療養上の世話
- 清拭用タオルによる熱傷（医療安全情報No.４６）
- 薬剤
- 併用禁忌の薬剤の投与（医療安全情報No.６１）
第３１回報告書
- 治療・処置
- グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔（医療安全情報No.３）
- 医療機器等
- 輸液ポンプ等の流量の確認忘れ（医療安全情報No.１３）
- 療養上の世話
- ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故（第１３回報告書）
第３０回報告書
- 薬剤
- ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出（医療安全情報No.３３）
- 治療・処置
- 抜歯部位の取り違え（医療安全情報No.４７）
第２９回報告書
- 薬剤
- 薬剤の取り違え（医療安全情報No.４）
- 医療機器等
- 未滅菌の医療材料の使用（医療安全情報No.１９）
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- 皮下用ポート及びカテーテルの断裂（医療安全情報No.５８）
2011年
第２８回報告書
- 療養上の世話
- 入浴介助時の熱傷（医療安全情報No.５）
- 医療機器等
- 『スタンバイ』にした人工呼吸器の開始忘れ（医療安全情報No.３７）
- 薬剤
- ＰＴＰシートの誤飲（医療安全情報No.５７）
第２７回報告書
- 治療・処置
- 電気メスによる薬剤の引火（医療安全情報No.３４）
- その他
- 施設管理の事例（第１１回報告書）
- 治療・処置
- 眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）
第２６回報告書
- 薬剤
- 製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.９）
- 検査
- ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.１０）
- 療養上の世話
- ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例（第１３回報告書）
第２５回報告書
- 薬剤
- 薬剤の取り違え（医療安全情報No.４）
- 輸血
- 誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１）
- 薬剤
- ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出（医療安全情報No.３３）
- 療養上の世話
- 清拭用タオルによる熱傷（医療安全情報No.４６）
2010年
第２４回報告書
- 薬剤
- インスリン含量の誤認（医療安全情報No.１）
- 医療機器等
- 人工呼吸器の回路接続間違い（医療安全情報No.２４）
- 治療・処置
- 眼内レンズに関連した事例（第１５回報告書）
第２３回報告書
- 検査
- ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.１０）
- 療養上の世話
- 湯たんぽ使用時の熱傷（医療安全情報No.１７）
- 療養上の世話
- ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故（第１３回報告書）
- 治療・処置
- ガーゼが体内に残存した事例（第１４回報告書）
第２２回報告書
- 医療機器等
- ウォータートラップの不完全な接続（医療安全情報No.３２）
- 医療機器等
- 未滅菌の医療材料の使用（医療安全情報No.１９）
- 薬剤
- アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与（医療安全情報No.３０）
- 医療機器等
- 酸素ボンベ残量の管理に関連した事例（第１７回報告書）
- その他
- 口頭での情報伝達の間違いが生じた事例（第１３回報告書）
第２１回報告書
- 薬剤
- 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（医療安全情報No.２）
- 薬剤
- 薬剤の取り違え（医療安全情報No.４）
- 治療・処置
- 手術部位の左右間違い（医療安全情報No.８）
- 治療・処置
- 歯科診療の際の部位間違いに関連した事例（第１５回報告書）
- その他
- 施設管理（第１１回報告書）
2009年
第２０回報告書
- 薬剤
- 製剤の総量と有効成分の量の間違い（医療安全情報No.９）
- 薬剤
- 処方入力の際の単位間違い（医療安全情報No.２３）
- 薬剤
- ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出（医療安全情報No.３３）
- その他
- 電話による情報伝達間違い（第１０回報告書）
- 医療機器等
- セントラルモニター受信患者違い（第１６回報告書）
第１９回報告書
- 治療・処置
- グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔（医療安全情報No.３）
- ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
- 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続（医療安全情報No.１４）
- 薬剤
- 注射器に準備された薬剤の取り違え（医療安全情報No.１５）
- 薬剤
- 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（医療安全情報No.１８）
- 医療機器等
- セントラルモニター受信患者違い（第１６回報告書）
第１８回報告書
- 検査
- ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（医療安全情報No.１０）
- 輸血
- 誤った患者への輸血（医療安全情報No.１１）
- 治療・処置
- 伝達されなかった指示変更（医療安全情報No.２０）
- 薬剤
- 口頭指示による薬剤量間違い（医療安全情報No.２７）
- その他
- 禁忌食品の配膳間違い（第１５回報告書）