公益財団法人日本医療機能評価機構 | 医療事故情報収集等事業
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再発・類似事例の発生状況


最新の報告書

 第47回報告書 (PDF形式)
  「薬剤の取り違え」(医療安全情報No. 4 第2報No. 68)について download
  「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」(医療安全情報No. 80)について download


過去の報告書

2016年
 第46回報告書 (PDF形式)
  「アレルギーのある食物の提供」(医療安全情報No. 69)について download
  「放射線検査での患者取り違え」(医療安全情報No. 73)について download

 第45回報告書 (PDF形式)
  「病理診断時の検体取り違え」(医療安全情報No.53)について download
  共有すべき医療事故情報「眼内レンズに関連した事例」(第15回報告書)について download

2015年
 第44回報告書 (PDF形式)
  「併用禁忌の薬剤の投与」(医療安全情報No.61)について download
  共有すべき医療事故情報「酸素ボンベ残量の管理に関連した事例」(第17回報告書)について download

 第43回報告書 (PDF形式)
  「B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ」(医療安全情報No. 49)について download
  共有すべき医療事故情報「体内にガーゼが残存した事例」(第14回報告書)について download

 第42回報告書 (PDF形式)
  「人工呼吸器の回路接続間違い」(医療安全情報No.24)について download
  「患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認」(医療安全情報No.62)について download

 第41回報告書 (PDF形式)
  「抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制」(医療安全情報No.2 第2報No.45)について download
  「小児への薬剤10倍量間違い」(医療安全情報No.29)について download
  「禁忌薬剤の投与」(医療安全情報No.86)について download

2014年
 第40回報告書 (PDF形式)
  「画像診断報告書の確認不足」(医療安全情報No.63)について download
  共有すべき医療事故情報「三方活栓使用時の閉塞や接続外れ等に関する事例」(第11回報告書)について download

 第39回報告書 (PDF形式)
  「未滅菌の医療材料の使用」(医療安全情報No.19)について download
  「清拭用タオルによる熱傷」(医療安全情報No.46)について download

 第38回報告書 (PDF形式)
  「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出」(医療安全情報No.33)、 download
   「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎(第2報)」(医療安全情報No.77)について
  共有すべき医療事故情報「歯科診療の際の部位の取り違えに関連した事例」(第15回報告書)について download

 第37回報告書 (PDF形式)
  「小児の輸液の血管外漏出」(医療安全情報No.7)について download
  「電気メスによる薬剤の引火」(医療安全情報No.34)について download

2013年
 第36回報告書 (PDF形式)
  「間違ったカテーテル・ドレーンへの接続」(医療安全情報No.14)について download
  「処方入力の際の単位間違い」(医療安全情報No.23)について download

 第35回報告書 (PDF形式)
  「湯たんぽ使用時の熱傷」(医療安全情報No.17)について download
  共有すべき医療事故情報「熱傷に関する事例(療養上の世話以外)」(第9回報告書)について download

 第34回報告書 (PDF形式)
  「誤った患者への輸血」(医療安全情報No.11)について download
  共有すべき医療事故情報「ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故」(第13回報告書)について download

 第33回報告書 (PDF形式)
  「製剤の総量と有効成分の量の間違い」(医療安全情報No.9)について download
  「MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み」(医療安全情報No.10)について download
  共有すべき医療事故情報「ベッドのサイドレールや手すりに関連した医療事故」(第13回報告書)について download

2012年
 第32回報告書 (PDF形式)
  「清拭用タオルによる熱傷」(医療安全情報No.46)について download
  「併用禁忌の薬剤の投与」(医療安全情報No.61)について download

 第31回報告書 (PDF形式)
  「グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔」(医療安全情報No.3)について download
  「輸液ポンプ等の流量の確認忘れ」(医療安全情報No.13)について download
  共有すべき医療事故情報「ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故」(第13回報告書)について download

 第30回報告書 (PDF形式)
  「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出」(医療安全情報No.33)について download
  「抜歯部位の取り違え」(医療安全情報No.47)について download

 第29回報告書 (PDF形式)
  「薬剤の取り違え」(医療安全情報No.4)について download
  「未滅菌の医療材料の使用」(医療安全情報No.19)について download
  「皮下用ポート及びカテーテルの断裂」(医療安全情報No.58)について download

2011年
 第28回報告書 (PDF形式)
  「入浴介助時の熱傷」(医療安全情報No.5)について download
  「『スタンバイ』にした人工呼吸器の開始忘れ」(医療安全情報No.37)について download
  「PTPシートの誤飲」(医療安全情報No.57)について download

 第27回報告書 (PDF形式)
  「電気メスによる薬剤の引火」(医療安全情報No.34)について download
  共有すべき医療事故情報「施設管理の事例」(第11回報告書)について download
  共有すべき医療事故情報「眼内レンズに関連した事例」(第15回報告書)について download

 第26回報告書 (PDF形式)
  「製剤の総量と有効成分の量の間違い」(医療安全情報No.9)について download
  「MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み」(医療安全情報No.10)について download
  共有すべき医療事故情報「ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例」(第13回報告書)について download

 第25回報告書 (PDF形式)
  「薬剤の取り違え」(医療安全情報No.4)について download
  「誤った患者への輸血」(医療安全情報No.11)について download
  「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出」(医療安全情報No.33)について download
  「清拭用タオルによる熱傷」(医療安全情報No.46)について download

2010年
 第24回報告書 (PDF形式)
  「インスリン含量の誤認」(医療安全情報No.1)について download
  「人工呼吸器の回路接続間違い」(医療安全情報No.24)について download
  共有すべき医療事故情報「眼内レンズに関連した事例」(第15回報告書)について download

 第23回報告書 (PDF形式)
  「MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み」(医療安全情報No.10)について download
  「湯たんぽ使用時の熱傷」(医療安全情報No.17)について download
  共有すべき医療事故情報「ベッドからベッドへの患者移動に関連した医療事故」(第13回報告書)について download
  共有すべき医療事故情報「ガーゼが体内に残存した事例」(第14回報告書)について download

 第22回報告書 (PDF形式)
  「ウォータートラップの不完全な接続」(医療安全情報No.32)について download
  「未滅菌の医療材料の使用」(医療安全情報No.19)について download
  「アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与」(医療安全情報No.30)について download
  共有すべき医療事故情報「酸素ボンベ残量の管理に関連した事例」(第17回報告書)について download
  共有すべき医療事故情報「口頭での情報伝達の間違いが生じた事例」(第13回報告書)について download

 第21回報告書 (PDF形式)
  「抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制」(医療安全情報No.2)について download
  「薬剤の取り違え」(医療安全情報No.4)について download
  「手術部位の左右間違い」(医療安全情報No.8)について download
  共有すべき医療事故情報「歯科診療の際の部位間違いに関連した事例」(第15回報告書)について download
  共有すべき医療事故情報「施設管理」(第11回報告書)について download

2009年
 第20回報告書 (PDF形式)
  「製剤の総量と有効成分の量の間違い」(医療安全情報No.9)について download
  「処方入力の際の単位間違い」(医療安全情報No.23)について download
  「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出」(医療安全情報No.33)について download
  共有すべき医療事故情報「電話による情報伝達間違い」(第10回報告書)について download
  共有すべき医療事故情報「セントラルモニター受信患者違い」(第16回報告書)について download

 第19回報告書 (PDF形式)
  「グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔」(医療安全情報No.3)について download
  「間違ったカテーテル・ドレーンへの接続」(医療安全情報No.14)について download
  「注射器に準備された薬剤の取り違え」(医療安全情報No.15)について download
  「処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い」(医療安全情報No.18)について download
  共有すべき医療事故情報「セントラルモニター受信患者違い」(第16回報告書)について download

 第18回報告書 (PDF形式)
  「MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み」(医療安全情報No.10)について download
  「誤った患者への輸血」(医療安全情報No.11)について download
  「伝達されなかった指示変更」(医療安全情報No.20)について download
  「口頭指示による薬剤量間違い」(医療安全情報No.27)について download
  共有すべき医療事故情報「禁忌食品の配膳間違い」(第15回報告書)について download