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第８１回報告書

• 治療・処置
• 胃瘻・腸瘻の造設・カテーテル交換や管理に関連した事例②

• 薬剤
• 院外で粉砕調剤された持参薬の与薬に関連した事例

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分類別

全て 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・
チューブ 検査 療養上の
世話 その他

第８１回報告書

• 治療・処置
• 胃瘻・腸瘻の造設・カテーテル交換や管理に関連した事例②

• 薬剤
• 院外で粉砕調剤された持参薬の与薬に関連した事例

第８０回報告書

• 治療・処置
• 胃瘻・腸瘻の造設・カテーテル交換や管理に関連した事例①

第７９回報告書

• 薬剤
• 病棟・部署の定数配置薬に関連した事例②

• 検査
• 画像診断報告書は「既読」であったが、読影結果に対する治療開始が遅れた事例

第７８回報告書

• 薬剤
• 病棟・部署の定数配置薬に関連した事例①

第７７回報告書

• 薬剤
• 退院前後の処方間違いに関連した事例②

第７６回報告書

• 薬剤
• 退院前後の処方間違いに関連した事例①

• 治療・処置
• 永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例

第７５回報告書

• 薬剤
• インスリンバイアル製剤の過量投与に関連した事例②

• 治療・処置
  ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 閉鎖式コネクタに関連した事例

第７４回報告書

• 薬剤
• インスリンバイアル製剤の過量投与に関連した事例①

• 薬剤
• 自己注射の手技練習用製品に関連した事例

第７３回報告書

• その他
• ダブルチェックに関連した事例②

第７２回報告書

• その他
• ダブルチェックに関連した事例①

• 医療機器等
  シリンジポンプの単位の選択に関連した事例

第７１回報告書

• その他
• 患者間違いに関連した事例④

• 療養上の世話
• 離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例

第７０回報告書

• その他
• 患者間違いに関連した事例③

第６９回報告書

• その他
• 患者間違いに関連した事例②

第６８回報告書

• その他
• 患者間違いに関連した事例①

• その他
• 新型コロナウイルス感染症に関連した事例（2021年）

第６７回報告書

• 薬剤
• 外来化学療法室で行う抗がん剤治療に関連した事例②

• 医療機器等
  療養上の世話
• 医療関連機器圧迫創傷（MDRPU）に関連した事例

第６６回報告書

• 薬剤
• 外来化学療法室で行う抗がん剤治療に関連した事例①

• 薬剤
• カテコラミン製剤の交換が遅れたことにより持続投与が中断した事例

第６５回報告書

• その他
• 研修医に関連した事例②

• 薬剤
• サイレース静注とセレネース注を取り違えて投与した事例

• 薬剤
• メイロン静注７％／８.４％２５０ｍＬ製剤を誤って処方した事例

• 医療機器等
  ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 発声機能付き気管切開チューブ・スピーチバルブの取り扱いや
  管理に関連した事例

第６４回報告書

• その他
• 研修医に関連した事例①

• その他
• 新型コロナウイルス感染症に関連した事例（2020年）

第６３回報告書

• 治療・処置
• リハビリテーションを受けている患者に関連した事例②

• 治療・処置
• 手術で切除した臓器や組織が体内に残存した事例

• 療養上の世話
• 温めたタオルによる熱傷に関連した事例

第６２回報告書

• 治療・処置
• リハビリテーションを受けている患者に関連した事例①

• 薬剤
• ヘパリン製剤の投与量を誤った事例

• 療養上の世話
  その他
• 患者の咀嚼・嚥下機能に合わせて食種を選択したが、
  想定していなかった食物が提供された事例

第６１回報告書

• 薬剤
• 持参薬の処方・指示の誤りに関する事例②

• 医療機器等
• 輸液ポンプ・シリンジポンプの設定に関連した事例

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• カテーテル・チューブの接続部の選択を誤った事例

第６０回報告書

• 薬剤
• 持参薬の処方・指示の誤りに関する事例①

• 薬剤
  その他
• 食事・経管栄養とインスリン投与に関連した事例

• 治療・処置
• 透析療法時に用いる内シャントが閉塞した事例

第５９回報告書

• 薬剤
  その他
• 電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例②

• 医療機器等
• 中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例

• 検査
• 血液検査の結果の確認不足に関連した事例

第５８回報告書

• 薬剤
  その他
• 電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例①

• 薬剤
• 院外処方に関連した事例

• 医療機器等
• 気管・気管切開チューブ挿入中の患者の呼気が妨げられた事例

第５７回報告書

• 医療機器等
• 他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例②

• 薬剤
• 検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例

• 治療・処置
• 術式間違いに関連した事例

第５６回報告書

• 医療機器等
• 他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例①

• 薬剤
• Ｇ－ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例

• その他
• 電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例

第５５回報告書

• 薬剤
• 小児へ投与する薬剤に関連した事例②

• 薬剤
• 院内で調製している薬品の管理に関連した事例

• 治療・処置
• 検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例

第５４回報告書

• 薬剤
• 小児へ投与する薬剤に関連した事例①

• 医療機器等
• ガイドワイヤーの破損に関連した事例

• 療養上の世話
• 車椅子のフットレストによる外傷に関連した事例

第５３回報告書

• その他
• 集中治療部門のシステムに関連した事例②

• 薬剤
• 錠剤の粉砕に関連した事例

• 薬剤
• ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例

第５２回報告書

• その他
• 集中治療部門のシステムに関連した事例①

• 薬剤
• 腎機能が低下した患者への薬剤の投与量に関する事例

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 開放式のドレーンチューブの体内への迷入に関連した事例

第５１回報告書

• 薬剤
• 薬剤の疑義照会に関連した事例②

• 薬剤
• 食物アレルギーが影響する薬剤の投与に関連した事例

• 治療・処置
• 整形外科手術時のインプラントに関連した事例

第５０回報告書

• 薬剤
• 薬剤の疑義照会に関連した事例①

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 胸腔ドレーンバッグの管理に関連した事例

• 検査
• 検査台からの転落に関連した事例

第４９回報告書

• 薬剤
• 清潔野において容器に入った薬剤を誤って使用した事例

• 医療機器等
• 麻酔器に関連した事例

• 検査
  薬剤
• 薬剤誘発性リンパ球刺激試験に使用する薬剤を誤って患者に投与した事例

第４８回報告書

• 薬剤
• 腫瘍用薬に関連した事例　④「実施、実施に伴う確認・観察」 の事例

• 薬剤
• 蘇生時、アドレナリンを投与するところノルアドレナリンを投与した事例

• 治療・処置
• 下肢閉塞性動脈硬化症の患者への弾性ストッキング装着に関連した事例

第４７回報告書

• 薬剤
• 腫瘍用薬に関連した事例 ③「指示、調剤、準備、患者への説明・指導」の事例

• 治療・処置
• 歯科治療中に異物を誤飲・誤嚥した事例

• 療養上の世話
• 小児用ベッドからの転落に関連した事例

第４６回報告書

• 薬剤
• 腫瘍用薬に関連した事例 ②「レジメン登録、治療計画、処方」の事例

• 薬剤
• 持参薬と院内で処方した薬剤の重複投与に関連した事例

• 療養上の世話
• 永久気管孔にフィルムドレッシング材を貼付した事例

第４５回報告書

• 薬剤
• 腫瘍用薬に関連した事例 ①概要

• 薬剤
• 外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例

• 医療機器等
• 人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例

第４４回報告書

• 薬剤
• インスリンに関連した医療事故 ④「無投与、中止時の注射、投与時間間違い、その他」の事例

• 薬剤
• 観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例

• 治療・処置
• 気管切開時の電気メス使用による引火に関連した事例

第４３回報告書

• 薬剤
• インスリンに関連した医療事故 ③「薬剤量間違い、投与速度間違い」の事例

• 治療・処置
  ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 座位による中心静脈カテーテルの処置に関連した事例

• 治療・処置
  ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 胃管の誤挿入に関連した事例

第４２回報告書

• 薬剤
• インスリンに関連した医療事故 ②「薬剤間違い、対象者間違い」の事例

• 薬剤
• 与薬時の患者または薬剤の間違いに関連した事例

• 検査
• パニック値の緊急連絡に関連した事例

第４１回報告書

• 薬剤
• インスリンに関連した医療事故 ①概要

• 治療・処置
• 手術中の砕石位に関連した事例

• その他
• 院内での自殺及び自殺企図に関する事例

第４０回報告書

• その他
• 職種経験１年未満の看護師・准看護師に関連した医療事故 ④「療養上の世話」の事例

• 薬剤
• カリウム製剤の急速静注に関連した事例

• 治療・処置
• 放射線治療の照射部位の間違いに関連した事例

• その他
• 口頭による情報の解釈の誤りに関連した事例

第３９回報告書

• その他
• 職種経験１年未満の看護師・准看護師に関連した医療事故　 ③「治療・処置、医療機器等、ドレーン・チューブ、検査」の事例

• 検査
  薬剤
• 皮膚反応によるアレルギーテスト実施時の試薬に関する事例

• 医療機器等
• 内視鏡の洗浄・消毒に関連した事例

第３８回報告書

• その他
• 職種経験１年未満の看護師・准看護師に関連した医療事故 ②「薬剤、輸血」の事例

• 薬剤
• 後発医薬品に関する誤認から適切な薬物療法がなされなかった事例

• 医療機器等
• 無線式心電図モニタの送受信機に関連した事例

• その他
• 調乳および授乳の管理に関連した事例

第３７回報告書

• その他
• 職種経験１年未満の看護師・准看護師に関連した医療事故 ①概要

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 気管切開チューブが皮下や縦隔へ迷入した事例

• その他
• 事務職員の業務における医療安全や情報管理に関する事例

第３６回報告書

• 医療機器等
• 血液浄化療法（血液透析、血液透析濾過、血漿交換等）の医療機器に関連した医療事故 ④「装置」の事例

• 薬剤
• 薬剤の自動分包機に関連した医療事故

• 輸血
• 造血幹細胞移植に関するＡＢＯ式血液型の誤認

• 治療・処置
• はさみを使用した際、誤って患者の皮膚や医療材料等を傷つけた事例

第３５回報告書

• 医療機器等
• 血液浄化療法（血液透析、血液透析濾過、血漿交換等）の医療機器に関連した医療事故　③「血液回路、血液浄化器等」の事例

• 薬剤
• 医療機関と薬局の連携に関連した医療事故

第３４回報告書

• 医療機器等
• 血液浄化療法（血液透析、血液透析濾過、血漿交換等）の医療機器に関連した医療事故  ②「バスキュラーアクセス」の事例

• 薬剤
• 血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下（開始、継続、中止、再開等）での観血的医療行為に関連した医療事故 ④薬剤の「中止、再開等」の事例

• 治療・処置
• リツキシマブ製剤投与後のＢ型肝炎再活性化に関連した事例

• 治療・処置
• 胸腔穿刺や胸腔ドレーン挿入時に左右を取り違えた事例

第３３回報告書

• 医療機器等
• 血液浄化療法（血液透析、血液透析濾過、血漿交換等）の医療機器に関連した医療事故 ①概要

• 薬剤
• 血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下（開始、継続、中止、再開等）での観血的医療行為に関連した医療事故  ③薬剤の「継続」の事例

• 薬剤
• アドレナリンの希釈の呼称に関連した事例

第３２回報告書

• 検査
• ＭＲＩ検査に関連した医療事故 ④「検査時及び移動中の患者管理」の事例

• 薬剤
• 血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下（開始、継続、中止、再開等）での観血的医療行為に関連した医療事故 　②薬剤の「開始」の事例

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 脳脊髄液ドレナージ回路を一時的に閉鎖（クランプ）したが、適切に開放されなかった事例

• 医療機器等
• 院内において加工し使用した医療材料や医療機器に関連した医療事故

第３１回報告書

• 検査
• ＭＲＩ検査に関連した医療事故 ③「熱傷、鎮静、造影剤」の事例

• 薬剤
• 血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下（開始、継続、中止、再開等）での観血的医療行為に関連した医療事故 ①概要

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 膀胱留置カテーテル挿入の際、尿流出を確認せずにバルーンを膨らませ尿道損傷を起こした事例

• 検査
• 採血時、他の患者の採血管を使用した事例

第３０回報告書

• 検査
• ＭＲＩ検査に関連した医療事故 ②「磁性体の持込み、体内・体表の金属」の事例

• 薬剤
• 自己管理薬に関連した医療事故 ④「方法間違い、注射薬」の事例

• 薬剤
• 患者持参薬が院内不採用であることに気付かず、薬剤の頭３文字検索で表示された他の薬剤を処方した事例

• 医療機器等
• 組み立て方を誤った手動式肺人工蘇生器を使用した事例

• その他
• 東日本大震災による影響を一因とした事例

第２９回報告書

• 検査
• ＭＲＩ検査に関連した医療事故 ①概要

• 薬剤
• 自己管理薬に関連した医療事故 ③「未実施」の事例

• 薬剤
• 医薬品添付文書上【禁忌】の疾患や症状の患者へ薬剤を投与した事例

• 検査
• 臨床化学検査機器の設定間違いに関連した事例

第２８回報告書

• 薬剤
• 薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故 ④「診療科間及び診療科－部門・部署間の情報伝達」の事例

• 薬剤
• 自己管理薬に関連した医療事故 ②「薬剤量間違い」の事例

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
  薬剤
• 術後患者の硬膜外腔に持続注入すべき薬剤を静脈に注入した事例

• 薬剤
• 研修医が単独でインスリンの単位を誤って調製し患者に投与した事例

第２７回報告書

• 薬剤
• 薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故 ③「部門・部署間の情報伝達」の事例

• 薬剤
• 自己管理薬に関連した医療事故 ①概要

• 薬剤
• ＮＩＣＵにおける薬剤の希釈に関連した事例

• 薬剤
• 抗リウマチ目的のmethotrexate 製剤を誤って連日投与した事例

第２６回報告書

• 薬剤
• 薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故 ②「施設間の情報伝達」の事例

• その他
• 食事に関連した医療事故 ④「誤嚥」の事例

• 検査
• 画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例

• 薬剤
• 薬剤処方時の検索結果としての画面表示に起因した医療事故

第２５回報告書

• 薬剤
• 薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故 ①概要

• その他
• 食事に関連した医療事故 ③「アレルゲンの提供・摂取」の事例

• 治療・処置
• 医療用照明器の光源により発生した熱傷に関連した医療事故

• 薬剤
• 集中治療室（ＩＣＵ）の入室時の薬剤の指示に誤りがあった事例

第２４回報告書

• 検査
• 病理に関連した医療事故 ④「検体混入、判定間違い、検査結果見忘れ／見落とし」の事例

• その他
• 食事に関連した医療事故 ②「指示外の提供・摂取」の事例

• 薬剤
• 散剤の薬剤量間違い

• 医療機器等
• 気管内吸引時使用した気管支吸引用カテーテルに関連した医療事故

第２３回報告書

• 検査
• 病理に関連した医療事故 ③「検体紛失」の事例

• その他
• 食事に関連した医療事故 ①概要

• 薬剤
• 薬剤内服の際、誤ってＰＴＰ包装を飲んだ事例

• 薬剤
• 予防接種ワクチンの管理に関する医療事故

• 薬剤
• 透析患者に禁忌の経口血糖降下薬を処方した事例

第２２回報告書

• 検査
• 病理に関連した医療事故 ②「検体取り違え」の事例

• 検査
• ＭＲＩの高周波電流ループによる熱傷

• 薬剤
• 救急カートに準備された薬剤の取り間違い

• 薬剤
• 持参薬の同系統代替薬を処方した際の医療事故

• 薬剤
• 経過表画面の薬剤量を見間違え、ヘパリンを過量投与した医療事故

第２１回報告書

• 検査
• 病理に関連した医療事故 ①概要

• 検査
• 放射線検査に関連した医療事故

• ﾄﾞﾚｰﾝ･ﾁｭｰﾌﾞ
• 皮下用ポート及びカテーテルの断裂に関連した医療事故

• 輸血
• 注射器に分割した輸血に関連した医療事故

第２０回報告書

• 薬剤
• 化学療法に関連した医療事故

• 薬剤
• その他の薬剤に関連した医療事故

• 医療機器等
• 人工呼吸器に関連した医療事故

• 医療機器等
• 電気メス等に関連した医療事故

• 治療・処置
• Ｂ型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ（ＨＢワクチン接種等）

• 薬剤
• 凝固機能の管理にワーファリンカリウムを使用していた患者の梗塞及び出血

第１９回報告書

• 薬剤
• 薬剤に関連した医療事故

• 医療機器等
• 人工呼吸器に関連した医療事故

• 療養上の世話
• ベッドなど病室の設備に関連した医療事故

• 検査
• 放射線検査に関連した医療事故

• 治療・処置
• 生殖補助医療に関連した医療事故

• 検査
• 妊娠判定が関与した医療事故

第１８回報告書

• 薬剤
• 化学療法に関連した医療事故

• 薬剤
• その他の薬剤に関連した医療事故

• 医療機器等
• 人工呼吸器に関連した医療事故

• 医療機器等
• 電気メスなどに関連した医療事故

• 治療・処置
• 手術・処置部位の間違いに関連した医療事故

• 輸血
• 貯血式自己血輸血に関連した医療事故

• 薬剤
• 全身麻酔におけるレミフェンタニル使用に関連した医療事故