報告書・年報

分析テーマ

最新の報告書

第48回報告書 (PDF形式)

腫瘍用薬に関連した事例 ④「実施、実施に伴う確認・観察」 の事例
蘇生時、アドレナリンを投与するところノルアドレナリンを投与した事例
下肢閉塞性動脈硬化症の患者への弾性ストッキング装着に関連した事例

過去の報告書

2016年

第47回報告書 (PDF形式)

腫瘍用薬に関連した事例 ③「指示、調剤、準備、患者への説明・指導」の事例
歯科治療中に異物を誤飲・誤嚥した事例
小児用ベッドからの転落に関連した事例

第46回報告書 (PDF形式)

腫瘍用薬に関連した事例 ②「レジメン登録、治療計画、処方」の事例
持参薬と院内で処方した薬剤の重複投与に関連した事例
永久気管孔にフィルムドレッシング材を貼付した事例

第45回報告書 (PDF形式)

腫瘍用薬に関連した事例 ①概要
外観の類似した薬剤の取り違えに関連した事例
人工呼吸器の回路の接続外れに関連した事例
2015年

第44回報告書 (PDF形式)

インスリンに関連した医療事故 ④「無投与、中止時の注射、投与時間間違い、その他」の事例
観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例
気管切開時の電気メス使用による引火に関連した事例

第43回報告書 (PDF形式)

インスリンに関連した医療事故 ③「薬剤量間違い、投与速度間違い」の事例
座位による中心静脈カテーテルの処置に関連した事例
胃管の誤挿入に関連した事例

第42回報告書 (PDF形式)

インスリンに関連した医療事故 ②「薬剤間違い、対象者間違い」の事例
与薬時の患者または薬剤の間違いに関連した事例
パニック値の緊急連絡に関連した事例

第41回報告書 (PDF形式)

インスリンに関連した医療事故 ①概要
手術中の砕石位に関連した事例
院内での自殺及び自殺企図に関する事例
2014年

第40回報告書 (PDF形式)

職種経験1年未満の看護師・准看護師に関連した医療事故 ④「療養上の世話」の事例
カリウム製剤の急速静注に関連した事例
放射線治療の照射部位の間違いに関連した事例
口頭による情報の解釈の誤りに関連した事例

第39回報告書 (PDF形式)

職種経験1年未満の看護師・准看護師に関連した医療事故  ③「治療・処置、医療機器等、ドレーン・チューブ、検査」の事例
皮膚反応によるアレルギーテスト実施時の試薬に関する事例
内視鏡の洗浄・消毒に関連した事例

第38回報告書 (PDF形式)

職種経験1年未満の看護師・准看護師に関連した医療事故 ②「薬剤、輸血」の事例
後発医薬品に関する誤認から適切な薬物療法がなされなかった事例
無線式心電図モニタの送受信機に関連した事例
調乳および授乳の管理に関連した事例

第37回報告書 (PDF形式)

職種経験1年未満の看護師・准看護師に関連した医療事故 ①概要
気管切開チューブが皮下や縦隔へ迷入した事例
事務職員の業務における医療安全や情報管理に関する事例
2013年

第36回報告書 (PDF形式)

血液浄化療法(血液透析、血液透析濾過、血漿交換等)の医療機器に関連した医療事故 ④「装置」の事例
薬剤の自動分包機に関連した医療事故
造血幹細胞移植に関するABO式血液型の誤認
はさみを使用した際、誤って患者の皮膚や医療材料等を傷つけた事例

第35回報告書 (PDF形式)

血液浄化療法(血液透析、血液透析濾過、血漿交換等)の医療機器に関連した医療事故 ③「血液回路、血液浄化器等」の事例
医療機関と薬局の連携に関連した医療事故

第34回報告書 (PDF形式)

血液浄化療法(血液透析、血液透析濾過、血漿交換等)の医療機器に関連した医療事故  ②「バスキュラーアクセス」の事例
血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下(開始、継続、中止、再開等)での観血的医療行為に関連した医療事故 ④薬剤の「中止、再開等」の事例
リツキシマブ製剤投与後のB型肝炎再活性化に関連した事例
胸腔穿刺や胸腔ドレーン挿入時に左右を取り違えた事例

第33回報告書 (PDF形式)

血液浄化療法(血液透析、血液透析濾過、血漿交換等)の医療機器に関連した医療事故 ①概要
血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下(開始、継続、中止、再開等)での観血的医療行為に関連した医療事故  ③薬剤の「継続」の事例
アドレナリンの希釈の呼称に関連した事例
2012年

第32回報告書 (PDF形式)

MRI検査に関連した医療事故 ④「検査時及び移動中の患者管理」の事例
血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下(開始、継続、中止、再開等)での観血的医療行為に関連した医療事故   ②薬剤の「開始」の事例
脳脊髄液ドレナージ回路を一時的に閉鎖(クランプ)したが、適切に開放されなかった事例
院内において加工し使用した医療材料や医療機器に関連した医療事故

第31回報告書 (PDF形式)

MRI検査に関連した医療事故 ③「熱傷、鎮静、造影剤」の事例
血液凝固阻止剤、抗血小板剤投与下(開始、継続、中止、再開等)での観血的医療行為に関連した医療事故 ①概要
膀胱留置カテーテル挿入の際、尿流出を確認せずにバルーンを膨らませ尿道損傷を起こした事例
採血時、他の患者の採血管を使用した事例

第30回報告書 (PDF形式)

MRI検査に関連した医療事故 ②「磁性体の持込み、体内・体表の金属」の事例
自己管理薬に関連した医療事故 ④「方法間違い、注射薬」の事例
患者持参薬が院内不採用であることに気付かず、薬剤の頭3文字検索で表示された他の薬剤を処方した事例
組み立て方を誤った手動式肺人工蘇生器を使用した事例
東日本大震災による影響を一因とした事例

第29回報告書 (PDF形式)

MRI検査に関連した医療事故 ①概要
自己管理薬に関連した医療事故 ③「未実施」の事例
医薬品添付文書上【禁忌】の疾患や症状の患者へ薬剤を投与した事例
臨床化学検査機器の設定間違いに関連した事例
2011年

第28回報告書 (PDF形式)

薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故 ④「診療科間及び診療科-部門・部署間の情報伝達」の事例
自己管理薬に関連した医療事故 ②「薬剤量間違い」の事例
術後患者の硬膜外腔に持続注入すべき薬剤を静脈に注入した事例
研修医が単独でインスリンの単位を誤って調製し患者に投与した事例

第27回報告書 (PDF形式)

薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故 ③「部門・部署間の情報伝達」の事例
自己管理薬に関連した医療事故 ①概要
NICUにおける薬剤の希釈に関連した事例
抗リウマチ目的のmethotrexate 製剤を誤って連日投与した事例

第26回報告書 (PDF形式)

薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故 ②「施設間の情報伝達」の事例
食事に関連した医療事故 ④「誤嚥」の事例
画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例
薬剤処方時の検索結果としての画面表示に起因した医療事故

第25回報告書 (PDF形式)

薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故 ①概要
食事に関連した医療事故 ③「アレルゲンの提供・摂取」の事例
医療用照明器の光源により発生した熱傷に関連した医療事故
集中治療室(ICU)の入室時の薬剤の指示に誤りがあった事例
2010年

第24回報告書 (PDF形式)

病理に関連した医療事故 ④「検体混入、判定間違い、検査結果見忘れ/見落とし」の事例
食事に関連した医療事故 ②「指示外の提供・摂取」の事例
散剤の薬剤量間違い
気管内吸引時使用した気管支吸引用カテーテルに関連した医療事故

第23回報告書 (PDF形式)

病理に関連した医療事故 ③「検体紛失」の事例
食事に関連した医療事故 ①概要
薬剤内服の際、誤ってPTP包装を飲んだ事例
予防接種ワクチンの管理に関する医療事故
透析患者に禁忌の経口血糖降下薬を処方した事例

第22回報告書 (PDF形式)

病理に関連した医療事故 ②「検体取り違え」の事例
MRIの高周波電流ループによる熱傷
救急カートに準備された薬剤の取り間違い
持参薬の同系統代替薬を処方した際の医療事故
経過表画面の薬剤量を見間違え、ヘパリンを過量投与した医療事故

第21回報告書 (PDF形式)

病理に関連した医療事故 ①概要
放射線検査に関連した医療事故
皮下用ポート及びカテーテルの断裂に関連した医療事故
注射器に分割した輸血に関連した医療事故
2009年

第20回報告書 (PDF形式)

化学療法に関連した医療事故
その他の薬剤に関連した医療事故
人工呼吸器に関連した医療事故
電気メス等に関連した医療事故
B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ(HBワクチン接種等)
凝固機能の管理にワーファリンカリウムを使用していた患者の梗塞及び出血

第19回報告書 (PDF形式)

薬剤に関連した医療事故
人工呼吸器に関連した医療事故
ベッドなど病室の設備に関連した医療事故
放射線検査に関連した医療事故
生殖補助医療に関連した医療事故
妊娠判定が関与した医療事故

第18回報告書 (PDF形式)

化学療法に関連した医療事故
その他の薬剤に関連した医療事故
人工呼吸器に関連した医療事故
電気メスなどに関連した医療事故
手術・処置部位の間違いに関連した医療事故
貯血式自己血輸血に関連した医療事故
全身麻酔におけるレミフェンタニル使用に関連した医療事故

第17回報告書 (PDF形式)

薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
ベッドなど病室の設備に関連した医療事故
患者取り違えに関連した医療事故
2008年

第16回報告書 (PDF形式)

薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
輸血療法に関連した医療事故
ベッドなど病室の設備に関連した医療事故

第15回報告書 (PDF形式)

薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
リハビリテーションに関連した医療事故
輸血療法に関連した医療事故
手術における異物残存

第14回報告書 (PDF形式)

薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
リハビリテーションに関連した医療事故
輸血療法に関連した医療事故

第13回報告書 (PDF形式)

薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
小児患者の療養生活に関連した医療事故
リハビリテーションに関連した医療事故
輸血療法に関連した医療事故
2007年

第12回報告書 (PDF形式)

薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
小児患者の療養生活に関連した医療事故
リハビリテーションに関連した医療事故

第11回報告書 (PDF形式)

薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
医療処置に関連した医療事故
小児患者の療養生活に関連した医療事故

第10回報告書 (PDF形式)

薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
医療処置に関連した医療事故
小児患者の療養生活に関連した医療事故

第9回報告書 (PDF形式)

薬連剤に関した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
医療処置に関連した医療事故
検査に関連した医療事故
2006年

第8回報告書 (PDF形式)

薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
医療処置に関連した医療事故
検査に関連した医療事故

第7回報告書 (PDF形式)

薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
医療処置に関連した医療事故
患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した医療事故
検査に関連した医療事故

第6回報告書 (PDF形式)

薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
医療処置に関連した医療事故
患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した医療事故

第5回報告書 (PDF形式)

薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
医療処置に関連した医療事故
患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した医療事故
2005年

第4回報告書 (PDF形式)

手術における異物残存
薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
医療処置に関連した医療事故

第3回報告書 (PDF形式)

手術における異物残存
薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故
医療処置に関連した医療事故

第2回報告書 (PDF形式)

手術における異物残存
薬剤に関連した医療事故
医療機器の使用に関連した医療事故

第1回報告書 (PDF形式)

手術等における異物残存
医療機器の使用に関連した医療事故


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