ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2024年1月－12月（２０２４年年報分） 事例情報の報告 YH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   3   467   470   処方遅延 0   0   9   9   処方量間違い 5   11   114   130   重複処方 0   1   22   23   禁忌薬剤の処方 0   6   22   28   対象患者処方間違い 0   1   18   19   処方薬剤間違い 1   2   47   50   処方単位間違い 1   0   10   11   投与方法処方間違い 0   1   27   28   その他の処方に関する内容 5   6   205   216   調剤忘れ 0   2   28   30   処方箋・注射箋鑑査間違い 1   7   37   45   秤量間違い調剤 0   1   6   7   数量間違い 0   2   81   83   分包間違い 0   0   15   15   規格間違い調剤 2   3   37   42   単位間違い調剤 0   2   7   9   薬剤取り違え調剤 1   1   69   71   説明文書の取り違え 0   0   3   3   交付患者間違い 0   1   6   7   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   16   16   期限切れ製剤の交付 0   0   3   3   その他の調剤に関する内容 2   1   119   122   薬袋・ボトルの記載間違い 1   0   6   7   異物混入 0   0   1   1   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 0   1   6   7   その他の製剤管理に関する内容 2   7   137   146   過剰与薬準備 1   6   72   79   過少与薬準備 0   2   49   51   与薬時間・日付間違い 2   5   78   85   重複与薬 0   1   52   53   禁忌薬剤の与薬 0   2   22   24   投与速度速すぎ 0   0   4   4   投与速度遅すぎ 0   0   2   2   患者間違い 1   6   54   61   薬剤間違い 1   7   39   47   単位間違い 1   1   17   19   投与方法間違い 0   1   24   25   無投薬 0   1   80   81   混合間違い 1   2   21   24   その他の与薬準備に関する内容 1   7   367   375   過剰投与 5   3   438   446   過少投与 0   1   356   357   投与時間・日付間違い 0   1   289   290   重複投与 0   2   61   63   禁忌薬剤の投与 0   2   44   46   投与速度速すぎ 2   3   290   295   投与速度遅すぎ 0   2   50   52   患者間違い 0   3   64   67   薬剤間違い 1   3   70   74   単位間違い 0   0   15   15   投与方法間違い 0   5   92   97   無投薬 2   6   603   611   その他の与薬に関する内容 2   11   442   455   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   1   1   指示遅延 0   0   1   1   指示量間違い 0   0   1   1   重複指示 0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 1   0   2   3   未実施 0   0   3   3   検体取り違え 0   0   1   1   判定間違い 0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   8   8   未実施 0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   4   4   過剰与薬準備 0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   1   1   重複与薬 0   0   1   1   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   患者間違い 0   2   0   2   薬剤間違い 0   0   1   1   単位間違い 0   0   1   1   投与方法間違い 0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   11   11   過剰投与 0   0   0   0   過少投与 0   0   7   7   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   3   3   投与速度遅すぎ 0   0   2   2   患者間違い 0   0   1   1   薬剤間違い 0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   3   3   無投薬 0   0   1   1   その他の輸血実施に関する内容 0   0   42   42   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   8   8   指示遅延 0   0   5   5   対象患者指示間違い 0   0   8   8   治療・処置指示間違い 0   2   7   9   日程間違い 0   0   1   1   時間間違い 0   0   6   6   その他の治療・処置の指示に関する内容 1   5   39   45   治療・処置の管理 0   5   76   81   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   2   53   55   医療材料取り違え 0   0   13   13   患者体位の誤り 0   1   3   4   消毒・清潔操作の誤り 0   0   7   7   その他の治療・処置の準備に関する内容 2   13   91   106   患者間違い 0   0   9   9   部位取違え 0   0   10   10   方法（手技）の誤り 0   1   64   65   未実施・忘れ 1   2   53   56   中止・延期 0   0   11   11   日程・時間の誤り 0   0   10   10   順番の誤り 0   0   0   0   不必要行為の実施 0   0   6   6   誤嚥 0   0   0   0   誤飲 0   0   1   1   異物の体内残存 0   1   4   5   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   6   6   その他の治療・処置の実施に関する内容 2   23   206   231   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 1   0   3   4   指示遅延 0   0   2   2   対象患者指示間違い 0   0   5   5   使用方法指示間違い 0   0   4   4   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   12   12   保守・点検不良 1   2   9   12   保守・点検忘れ 0   0   8   8   使用中の点検・管理ミス 2   8   97   107   破損 0   0   19   19   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   2   77   79   組み立て 0   1   20   21   設定条件間違い 1   1   21   23   設定忘れ 0   0   37   37   電源入れ忘れ 0   0   9   9   警報設定忘れ 0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   1   1   消毒・清潔操作の誤り 0   2   3   5   使用前の点検・管理ミス 0   2   26   28   破損 0   2   3   5   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   2   46   48   医療機器等・医療材料の不適切使用 3   2   75   80   誤作動 0   0   4   4   故障 0   2   15   17   破損 0   3   39   42   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   3   50   54   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   1   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   8   8   点検忘れ 0   0   3   3   点検不良 0   1   5   6   使用中の点検・管理ミス 1   0   54   55   破損 0   0   16   16   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   9   188   197   組み立て 0   0   1   1   設定条件間違い 0   0   0   0   設定忘れ 0   0   1   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 1   0   3   4   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   2   2   点滴漏れ 0   0   66   66   自己抜去 1   17   802   820   自然抜去 0   2   72   74   接続はずれ 0   2   92   94   未接続 0   0   2   2   閉塞 0   3   23   26   切断・破損 0   0   42   42   接続間違い 0   1   12   13   三方活栓操作間違い 0   1   8   9   ルートクランプエラー 0   1   9   10   空気混入 0   0   4   4   誤作動 0   0   0   0   故障 0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   22   22   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   1   62   63   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   1   31   32   指示遅延 0   0   8   8   対象患者指示間違い 0   0   35   35   指示検査の間違い 0   0   22   22   その他の検査の指示に関する内容 1   2   91   94   分析機器・器具管理 0   1   5   6   試薬管理 0   0   1   1   データ紛失 0   0   4   4   計算・入力・暗記 0   1   14   15   その他の検査の管理に関する内容 5   7   155   167   患者取違え 0   0   23   23   検体取違え 0   1   32   33   検体紛失 0   0   9   9   検査機器・器具の準備 2   1   28   31   検体破損 0   0   2   2   その他の検査の準備に関する内容 4   12   191   207   患者取違え 2   1   46   49   検体取違え 1   0   34   35   試薬の間違い 0   0   4   4   検体紛失 0   0   22   22   検査の手技・判定技術の間違い 0   1   47   48   検体採取時のミス 0   2   102   104   検体破損 0   0   8   8   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   データ取違え 0   0   7   7   結果報告 1   6   73   80   その他の検査の実施に関する内容 2   5   458   465   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   14   14   計画又は指示の遅延 0   0   2   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   2   2   計画又は指示内容間違い 0   0   9   9   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 1   1   18   20   拘束・抑制 0   4   14   18   給食の内容の間違い 0   1   54   55   安静指示 0   0   24   24   禁食指示 0   1   28   29   外出・外泊許可 1   0   35   36   異物混入 0   1   18   19   転倒 6   28   1,520   1,554   転落 1   10   497   508   衝突 0   0   25   25   誤嚥 1   2   4   7   誤飲 0   1   9   10   誤配膳 0   3   52   55   遅延 0   0   3   3   実施忘れ 0   0   38   38   搬送先間違い 0   0   6   6   患者間違い 0   0   37   37   延食忘れ 0   0   5   5   中止の忘れ 0   1   19   20   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   27   27   自己管理薬注入忘れ 0   0   1   1   自己管理薬取違え摂取 0   0   67   67   不必要行為の実施 0   2   25   27   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 6   22   850   878   その他 12   21   2,232   2,265   合計 106   408   15,175   15,689   年報の詳細はこちら 2024年1月－3月（第77回報告書分） 2024年4月－6月（第78回報告書分） 2024年7月－9月（第79回報告書分） 2024年10月－12月（第80回報告書分）