ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2024年7月－9月（第79回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2024年 7月〜9月 2024年 1月〜9月 (累計) 2024年 7月〜9月 2024年 1月〜9月 (累計) 2024年 7月〜9月 2024年 1月〜9月 (累計) 2024年 7月〜9月 2024年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   0   1   195   290   195   291   処方遅延 0   0   0   0   4   7   4   7   処方量間違い 2   5   4   10   35   84   41   99   重複処方 0   0   0   1   9   14   9   15   禁忌薬剤の処方 0   0   3   3   9   14   12   17   対象患者処方間違い 0   0   0   1   9   11   9   12   処方薬剤間違い 1   1   1   2   10   34   12   37   処方単位間違い 1   1   0   0   3   6   4   7   投与方法処方間違い 0   0   0   1   7   21   7   22   その他の処方に関する内容 1   5   1   4   68   146   70   155   調剤忘れ 0   0   2   2   5   20   7   22   処方箋・注射箋鑑査間違い 1   1   4   7   13   28   18   36   秤量間違い調剤 0   0   0   1   3   5   3   6   数量間違い 0   0   0   1   31   55   31   56   分包間違い 0   0   0   0   10   15   10   15   規格間違い調剤 0   2   0   2   15   27   15   31   単位間違い調剤 0   0   1   2   3   6   4   8   薬剤取り違え調剤 1   1   1   1   28   55   30   57   説明文書の取り違え 0   0   0   0   1   2   1   2   交付患者間違い 0   0   0   0   3   5   3   5   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   7   11   7   11   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の調剤に関する内容 0   2   0   1   39   85   39   88   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   2   5   2   5   異物混入 0   0   0   0   1   1   1   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   1   2   3   2   4   その他の製剤管理に関する内容 1   2   3   5   39   89   43   96   過剰与薬準備 1   1   1   4   29   52   31   57   過少与薬準備 0   0   0   0   15   33   15   33   与薬時間・日付間違い 1   1   4   4   28   57   33   62   重複与薬 0   0   0   1   24   37   24   38   禁忌薬剤の与薬 0   0   2   2   8   16   10   18   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   2   1   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   患者間違い 0   1   3   4   18   34   21   39   薬剤間違い 1   1   4   5   16   24   21   30   単位間違い 0   1   1   1   3   10   4   12   投与方法間違い 0   0   0   1   9   16   9   17   無投薬 0   0   0   0   28   58   28   58   混合間違い 0   1   1   2   4   13   5   16   その他の与薬準備に関する内容 1   1   3   6   138   235   142   242   過剰投与 1   3   0   2   183   299   184   304   過少投与 0   0   1   1   148   258   149   259   投与時間・日付間違い 0   0   0   1   107   183   107   184   重複投与 0   0   0   1   21   41   21   42   禁忌薬剤の投与 0   0   0   1   19   29   19   30   投与速度速すぎ 2   2   1   1   129   180   132   183   投与速度遅すぎ 0   0   1   2   14   29   15   31   患者間違い 0   0   0   2   20   43   20   45   薬剤間違い 0   0   0   3   21   58   21   61   単位間違い 0   0   0   0   6   10   6   10   投与方法間違い 0   0   2   4   28   61   30   65   無投薬 1   2   1   6   209   427   211   435   その他の与薬に関する内容 0   1   7   9   129   258   136   268   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 1   1   0   0   2   2   3   3   未実施 0   0   0   0   1   2   1   2   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   2   6   2   6   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   2   0   2   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複与薬 0   0   0   0   0   1   0   1   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   0   2   9   2   9   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   6   7   6   7   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   18   29   18   29   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   3   4   3   4   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   6   8   6   8   治療・処置指示間違い 0   0   0   1   2   5   2   6   日程間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   時間間違い 0   0   0   0   3   4   3   4   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   1   3   4   9   20   12   25   治療・処置の管理 0   0   3   5   25   53   28   58   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   0   1   15   36   15   37   医療材料取り違え 0   0   0   0   6   10   6   10   患者体位の誤り 0   0   0   1   2   3   2   4   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   4   1   4   その他の治療・処置の準備に関する内容 1   2   4   8   41   71   46   81   患者間違い 0   0   0   0   1   7   1   7   部位取違え 0   0   0   0   3   5   3   5   方法（手技）の誤り 0   0   0   1   27   46   27   47   未実施・忘れ 0   1   1   1   28   37   29   39   中止・延期 0   0   0   0   5   7   5   7   日程・時間の誤り 0   0   0   0   4   7   4   7   順番の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 0   0   0   0   3   6   3   6   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   1   1   1   1   異物の体内残存 0   0   0   0   2   4   2   4   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   4   5   4   5   その他の治療・処置の実施に関する内容 0   1   7   14   63   143   70   158   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   1   0   0   1   2   1   3   指示遅延 0   0   0   0   1   2   1   2   対象患者指示間違い 0   0   0   0   4   5   4   5   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   4   11   4   11   保守・点検不良 1   1   1   2   1   7   3   10   保守・点検忘れ 0   0   0   0   1   4   1   4   使用中の点検・管理ミス 0   0   3   7   21   58   24   65   破損 0   0   0   0   4   11   4   11   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   1   2   21   57   22   59   組み立て 0   0   0   1   9   16   9   17   設定条件間違い 0   1   1   1   8   11   9   13   設定忘れ 0   0   0   0   17   21   17   21   電源入れ忘れ 0   0   0   0   5   8   5   8   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   1   1   1   1   2   使用前の点検・管理ミス 0   0   1   2   11   16   12   18   破損 0   0   0   2   0   0   0   2   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   2   15   34   16   36   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   2   1   1   21   51   22   54   誤作動 0   0   0   0   1   2   1   2   故障 0   0   1   2   2   9   3   11   破損 0   0   1   3   12   28   13   31   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   1   1   3   12   35   14   39   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   3   8   3   8   点検忘れ 0   0   0   0   1   3   1   3   点検不良 0   0   0   1   3   3   3   4   使用中の点検・管理ミス 1   1   0   0   10   40   11   41   破損 0   0   0   0   1   10   1   10   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   0   0   6   58   135   58   141   組み立て 0   0   0   0   0   1   0   1   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   1   0   0   0   2   0   3   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   0   2   0   2   点滴漏れ 0   0   0   0   10   38   10   38   自己抜去 0   1   9   13   221   539   230   553   自然抜去 0   0   0   0   25   50   25   50   接続はずれ 0   0   1   2   42   65   43   67   未接続 0   0   0   0   1   2   1   2   閉塞 0   0   0   3   12   19   12   22   切断・破損 0   0   0   0   13   23   13   23   接続間違い 0   0   0   1   7   10   7   11   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   5   7   5   7   ルートクランプエラー 0   0   0   1   2   5   2   6   空気混入 0   0   0   0   3   4   3   4   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   9   12   9   12   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   0   0   22   39   22   39   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   1   6   16   6   17   指示遅延 0   0   0   0   1   8   1   8   対象患者指示間違い 0   0   0   0   14   20   14   20   指示検査の間違い 0   0   0   0   5   15   5   15   その他の検査の指示に関する内容 0   1   0   1   25   56   25   58   分析機器・器具管理 0   0   0   0   3   4   3   4   試薬管理 0   0   0   0   1   1   1   1   データ紛失 0   0   0   0   1   3   1   3   計算・入力・暗記 0   0   1   1   2   5   3   6   その他の検査の管理に関する内容 2   5   5   5   49   85   56   95   患者取違え 0   0   0   0   4   12   4   12   検体取違え 0   0   0   1   12   19   12   20   検体紛失 0   0   0   0   0   6   0   6   検査機器・器具の準備 0   2   0   1   7   24   7   27   検体破損 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の検査の準備に関する内容 0   4   7   9   59   118   66   131   患者取違え 1   2   0   1   14   32   15   35   検体取違え 0   1   0   0   13   24   13   25   試薬の間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   検体紛失 0   0   0   0   4   15   4   15   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   1   1   16   37   17   38   検体採取時のミス 0   0   1   1   38   72   39   73   検体破損 0   0   0   0   5   6   5   6   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   0   1   4   1   4   結果報告 0   0   2   6   22   52   24   58   その他の検査の実施に関する内容 1   2   1   2   157   285   159   289   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   5   9   5   9   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   2   0   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   1   7   1   7   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   1   0   0   5   13   5   14   拘束・抑制 0   0   4   4   2   8   6   12   給食の内容の間違い 0   0   0   1   15   32   15   33   安静指示 0   0   0   0   10   19   10   19   禁食指示 0   0   1   1   8   18   9   19   外出・外泊許可 0   0   0   0   14   19   14   19   異物混入 0   0   0   1   2   5   2   6   転倒 0   4   11   15   400   1,008   411   1,027   転落 0   1   2   7   173   352   175   360   衝突 0   0   0   0   8   18   8   18   誤嚥 0   1   1   1   2   3   3   5   誤飲 0   0   0   1   4   6   4   7   誤配膳 0   0   3   3   15   38   18   41   遅延 0   0   0   0   2   2   2   2   実施忘れ 0   0   0   0   7   27   7   27   搬送先間違い 0   0   0   0   3   4   3   4   患者間違い 0   0   0   0   5   22   5   22   延食忘れ 0   0   0   0   1   2   1   2   中止の忘れ 0   0   1   1   7   11   8   12   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   5   16   5   16   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   23   53   23   53   不必要行為の実施 0   0   0   1   10   19   10   20   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 2   5   5   15   209   538   216   558   その他 3   7   9   17   975   1,461   987   1,485   合計 30   86   147   299   5,192   10,110   5,369   10,495