ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2024年10月－12月（第80回報告書分）
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2024年
10月〜12月
2024年
1月〜12月
(累計)
2024年
10月〜12月
2024年
1月〜12月
(累計)
2024年
10月〜12月
2024年
1月〜12月
(累計)
2024年
10月〜12月
2024年
1月〜12月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
0
2
3
177
467
179
470
処方遅延
0
0
0
0
2
9
2
9
処方量間違い
0
5
1
11
30
114
31
130
重複処方
0
0
0
1
8
22
8
23
禁忌薬剤の処方
0
0
3
6
8
22
11
28
対象患者処方間違い
0
0
0
1
7
18
7
19
処方薬剤間違い
0
1
0
2
13
47
13
50
処方単位間違い
0
1
0
0
4
10
4
11
投与方法処方間違い
0
0
0
1
6
27
6
28
その他の処方に関する内容
0
5
2
6
59
205
61
216
調剤忘れ
0
0
0
2
8
28
8
30
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
1
0
7
9
37
9
45
秤量間違い調剤
0
0
0
1
1
6
1
7
数量間違い
0
0
1
2
26
81
27
83
分包間違い
0
0
0
0
0
15
0
15
規格間違い調剤
0
2
1
3
10
37
11
42
単位間違い調剤
0
0
0
2
1
7
1
9
薬剤取り違え調剤
0
1
0
1
14
69
14
71
説明文書の取り違え
0
0
0
0
1
3
1
3
交付患者間違い
0
0
1
1
1
6
2
7
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
0
0
5
16
5
16
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
1
3
1
3
その他の調剤に関する内容
0
2
0
1
34
119
34
122
薬袋・ボトルの記載間違い
1
1
0
0
1
6
2
7
異物混入
0
0
0
0
0
1
0
1
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
1
3
6
3
7
その他の製剤管理に関する内容
0
2
2
7
48
137
50
146
過剰与薬準備
0
1
2
6
20
72
22
79
過少与薬準備
0
0
2
2
16
49
18
51
与薬時間・日付間違い
1
2
1
5
21
78
23
85
重複与薬
0
0
0
1
15
52
15
53
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
2
6
22
6
24
投与速度速すぎ
0
0
0
0
2
4
2
4
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
1
2
1
2
患者間違い
0
1
2
6
20
54
22
61
薬剤間違い
0
1
2
7
15
39
17
47
単位間違い
0
1
0
1
7
17
7
19
投与方法間違い
0
0
0
1
8
24
8
25
無投薬
0
0
1
1
22
80
23
81
混合間違い
0
1
0
2
8
21
8
24
その他の与薬準備に関する内容
0
1
1
7
132
367
133
375
過剰投与
2
5
1
3
139
438
142
446
過少投与
0
0
0
1
98
356
98
357
投与時間・日付間違い
0
0
0
1
106
289
106
290
重複投与
0
0
1
2
20
61
21
63
禁忌薬剤の投与
0
0
1
2
15
44
16
46
投与速度速すぎ
0
2
2
3
110
290
112
295
投与速度遅すぎ
0
0
0
2
21
50
21
52
患者間違い
0
0
1
3
21
64
22
67
薬剤間違い
1
1
0
3
12
70
13
74
単位間違い
0
0
0
0
5
15
5
15
投与方法間違い
0
0
1
5
31
92
32
97
無投薬
0
2
0
6
176
603
176
611
その他の与薬に関する内容
1
2
2
11
184
442
187
455
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
1
0
1
指示遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
指示量間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
1
0
0
0
2
0
3
未実施
0
0
0
0
1
3
1
3
検体取り違え
0
0
0
0
1
1
1
1
判定間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
0
2
8
2
8
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
2
4
2
4
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
重複与薬
0
0
0
0
0
1
0
1
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
2
2
0
0
2
2
薬剤間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
単位間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
0
0
0
0
2
11
2
11
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
0
7
0
7
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
3
3
3
3
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
1
2
1
2
患者間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
3
0
3
無投薬
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の輸血実施に関する内容
0
0
0
0
13
42
13
42
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
4
8
4
8
指示遅延
0
0
0
0
4
5
4
5
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
8
0
8
治療・処置指示間違い
0
0
1
2
2
7
3
9
日程間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
時間間違い
0
0
0
0
2
6
2
6
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
1
1
5
19
39
20
45
治療・処置の管理
0
0
0
5
23
76
23
81
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
0
1
2
17
53
18
55
医療材料取り違え
0
0
0
0
3
13
3
13
患者体位の誤り
0
0
0
1
0
3
0
4
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
3
7
3
7
その他の治療・処置の準備に関する内容
0
2
5
13
20
91
25
106
患者間違い
0
0
0
0
2
9
2
9
部位取違え
0
0
0
0
5
10
5
10
方法（手技）の誤り
0
0
0
1
18
64
18
65
未実施・忘れ
0
1
1
2
16
53
17
56
中止・延期
0
0
0
0
4
11
4
11
日程・時間の誤り
0
0
0
0
3
10
3
10
順番の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
0
0
0
0
6
0
6
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
0
1
0
1
異物の体内残存
0
0
1
1
0
4
1
5
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
1
6
1
6
その他の治療・処置の実施に関する内容
1
2
9
23
63
206
73
231
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
1
0
0
1
3
1
4
指示遅延
0
0
0
0
0
2
0
2
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
5
0
5
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
4
0
4
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
1
12
1
12
保守・点検不良
0
1
0
2
2
9
2
12
保守・点検忘れ
0
0
0
0
4
8
4
8
使用中の点検・管理ミス
2
2
1
8
39
97
42
107
破損
0
0
0
0
8
19
8
19
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
0
2
20
77
20
79
組み立て
0
0
0
1
4
20
4
21
設定条件間違い
0
1
0
1
10
21
10
23
設定忘れ
0
0
0
0
16
37
16
37
電源入れ忘れ
0
0
0
0
1
9
1
9
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
1
2
2
3
3
5
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
2
10
26
10
28
破損
0
0
0
2
3
3
3
5
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
0
2
12
46
12
48
医療機器等・医療材料の不適切使用
1
3
1
2
24
75
26
80
誤作動
0
0
0
0
2
4
2
4
故障
0
0
0
2
6
15
6
17
破損
0
0
0
3
11
39
11
42
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
1
0
3
15
50
15
54
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
0
0
8
0
8
点検忘れ
0
0
0
0
0
3
0
3
点検不良
0
0
0
1
2
5
2
6
使用中の点検・管理ミス
0
1
0
0
14
54
14
55
破損
0
0
0
0
6
16
6
16
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0
0
3
9
53
188
56
197
組み立て
0
0
0
0
0
1
0
1
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
1
0
0
1
3
1
4
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
0
2
0
2
点滴漏れ
0
0
0
0
28
66
28
66
自己抜去
0
1
4
17
263
802
267
820
自然抜去
0
0
2
2
22
72
24
74
接続はずれ
0
0
0
2
27
92
27
94
未接続
0
0
0
0
0
2
0
2
閉塞
0
0
0
3
4
23
4
26
切断・破損
0
0
0
0
19
42
19
42
接続間違い
0
0
0
1
2
12
2
13
三方活栓操作間違い
0
0
1
1
1
8
2
9
ルートクランプエラー
0
0
0
1
4
9
4
10
空気混入
0
0
0
0
0
4
0
4
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
10
22
10
22
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
0
1
1
23
62
24
63
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
1
15
31
15
32
指示遅延
0
0
0
0
0
8
0
8
対象患者指示間違い
0
0
0
0
15
35
15
35
指示検査の間違い
0
0
0
0
7
22
7
22
その他の検査の指示に関する内容
0
1
1
2
35
91
36
94
分析機器・器具管理
0
0
1
1
1
5
2
6
試薬管理
0
0
0
0
0
1
0
1
データ紛失
0
0
0
0
1
4
1
4
計算・入力・暗記
0
0
0
1
9
14
9
15
その他の検査の管理に関する内容
0
5
2
7
70
155
72
167
患者取違え
0
0
0
0
11
23
11
23
検体取違え
0
0
0
1
13
32
13
33
検体紛失
0
0
0
0
3
9
3
9
検査機器・器具の準備
0
2
0
1
4
28
4
31
検体破損
0
0
0
0
0
2
0
2
その他の検査の準備に関する内容
0
4
3
12
73
191
76
207
患者取違え
0
2
0
1
14
46
14
49
検体取違え
0
1
0
0
10
34
10
35
試薬の間違い
0
0
0
0
1
4
1
4
検体紛失
0
0
0
0
7
22
7
22
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
0
1
10
47
10
48
検体採取時のミス
0
0
1
2
30
102
31
104
検体破損
0
0
0
0
2
8
2
8
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
0
0
3
7
3
7
結果報告
1
1
0
6
21
73
22
80
その他の検査の実施に関する内容
0
2
3
5
173
458
176
465
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
5
14
5
14
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
0
2
0
2
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
0
2
0
2
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
2
9
2
9
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
1
1
1
5
18
6
20
拘束・抑制
0
0
0
4
6
14
6
18
給食の内容の間違い
0
0
0
1
22
54
22
55
安静指示
0
0
0
0
5
24
5
24
禁食指示
0
0
0
1
10
28
10
29
外出・外泊許可
1
1
0
0
16
35
17
36
異物混入
0
0
0
1
13
18
13
19
転倒
2
6
13
28
512
1,520
527
1,554
転落
0
1
3
10
145
497
148
508
衝突
0
0
0
0
7
25
7
25
誤嚥
0
1
1
2
1
4
2
7
誤飲
0
0
0
1
3
9
3
10
誤配膳
0
0
0
3
14
52
14
55
遅延
0
0
0
0
1
3
1
3
実施忘れ
0
0
0
0
11
38
11
38
搬送先間違い
0
0
0
0
2
6
2
6
患者間違い
0
0
0
0
15
37
15
37
延食忘れ
0
0
0
0
3
5
3
5
中止の忘れ
0
0
0
1
8
19
8
20
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
11
27
11
27
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
1
0
1
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
14
67
14
67
不必要行為の実施
0
0
1
2
6
25
7
27
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
1
6
7
22
312
850
320
878
その他
5
12
4
21
771
2,232
780
2,265
合計
20
106
109
408
5,065
15,175
5,194
15,689