ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2024年4月－6月（第78回報告書分）
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2024年
4月〜6月
2024年
1月〜6月
(累計)
2024年
4月〜6月
2024年
1月〜6月
(累計)
2024年
4月〜6月
2024年
1月〜6月
(累計)
2024年
4月〜6月
2024年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
0
1
1
42
95
43
96
処方遅延
0
0
0
0
1
3
1
3
処方量間違い
1
3
5
6
21
49
27
58
重複処方
0
0
0
1
2
5
2
6
禁忌薬剤の処方
0
0
0
0
1
5
1
5
対象患者処方間違い
0
0
0
1
1
2
1
3
処方薬剤間違い
0
0
1
1
13
24
14
25
処方単位間違い
0
0
0
0
1
3
1
3
投与方法処方間違い
0
0
1
1
5
14
6
15
その他の処方に関する内容
1
4
0
3
35
78
36
85
調剤忘れ
0
0
0
0
6
15
6
15
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
3
3
2
15
5
18
秤量間違い調剤
0
0
0
1
1
2
1
3
数量間違い
0
0
0
1
9
24
9
25
分包間違い
0
0
0
0
3
5
3
5
規格間違い調剤
1
2
2
2
9
12
12
16
単位間違い調剤
0
0
0
1
1
3
1
4
薬剤取り違え調剤
0
0
0
0
13
27
13
27
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
1
0
1
交付患者間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
0
0
2
4
2
4
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の調剤に関する内容
0
2
0
1
19
46
19
49
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
1
3
1
3
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
1
0
1
0
2
その他の製剤管理に関する内容
0
1
2
2
22
50
24
53
過剰与薬準備
0
0
3
3
10
23
13
26
過少与薬準備
0
0
0
0
9
18
9
18
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
15
29
15
29
重複与薬
0
0
1
1
6
13
7
14
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
2
8
2
8
投与速度速すぎ
0
0
0
0
1
1
1
1
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
1
0
1
患者間違い
0
1
0
1
6
16
6
18
薬剤間違い
0
0
1
1
3
8
4
9
単位間違い
1
1
0
0
3
7
4
8
投与方法間違い
0
0
0
1
3
7
3
8
無投薬
0
0
0
0
16
30
16
30
混合間違い
0
1
0
1
4
9
4
11
その他の与薬準備に関する内容
0
0
2
3
46
97
48
100
過剰投与
0
2
1
2
57
116
58
120
過少投与
0
0
0
0
49
110
49
110
投与時間・日付間違い
0
0
1
1
34
76
35
77
重複投与
0
0
0
1
11
20
11
21
禁忌薬剤の投与
0
0
1
1
3
10
4
11
投与速度速すぎ
0
0
0
0
27
51
27
51
投与速度遅すぎ
0
0
1
1
8
15
9
16
患者間違い
0
0
1
2
12
23
13
25
薬剤間違い
0
0
2
3
16
37
18
40
単位間違い
0
0
0
0
2
4
2
4
投与方法間違い
0
0
1
2
17
33
18
35
無投薬
1
1
2
5
108
218
111
224
その他の与薬に関する内容
0
1
1
2
63
129
64
132
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
未実施
0
0
0
0
0
1
0
1
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
0
1
4
1
4
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
1
2
1
2
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
重複与薬
0
0
0
0
1
1
1
1
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
0
0
0
0
3
7
3
7
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
1
1
1
1
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血実施に関する内容
0
0
0
0
4
11
4
11
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
1
0
1
指示遅延
0
0
0
0
0
1
0
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
治療・処置指示間違い
0
0
1
1
0
3
1
4
日程間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
時間間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の治療・処置の指示に関する内容
1
1
1
1
4
11
6
13
治療・処置の管理
0
0
2
2
14
28
16
30
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
0
1
1
8
21
9
22
医療材料取り違え
0
0
0
0
2
4
2
4
患者体位の誤り
0
0
1
1
1
1
2
2
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
1
3
1
3
その他の治療・処置の準備に関する内容
1
1
3
4
20
30
24
35
患者間違い
0
0
0
0
2
6
2
6
部位取違え
0
0
0
0
1
2
1
2
方法（手技）の誤り
0
0
0
1
6
19
6
20
未実施・忘れ
1
1
0
0
7
9
8
10
中止・延期
0
0
0
0
0
2
0
2
日程・時間の誤り
0
0
0
0
2
3
2
3
順番の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
0
0
0
1
3
1
3
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
0
0
0
0
異物の体内残存
0
0
0
0
2
2
2
2
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の治療・処置の実施に関する内容
1
1
3
7
38
80
42
88
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
1
0
0
1
1
1
2
指示遅延
0
0
0
0
0
1
0
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
3
1
3
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
2
7
2
7
保守・点検不良
0
0
1
1
5
6
6
7
保守・点検忘れ
0
0
0
0
1
3
1
3
使用中の点検・管理ミス
0
0
3
4
23
37
26
41
破損
0
0
0
0
5
7
5
7
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
1
1
20
36
21
37
組み立て
0
0
0
1
3
7
3
8
設定条件間違い
1
1
0
0
2
3
3
4
設定忘れ
0
0
0
0
2
4
2
4
電源入れ忘れ
0
0
0
0
2
3
2
3
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
1
0
0
0
1
使用前の点検・管理ミス
0
0
1
1
3
5
4
6
破損
0
0
2
2
0
0
2
2
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
0
1
10
19
10
20
医療機器等・医療材料の不適切使用
1
2
0
0
14
30
15
32
誤作動
0
0
0
0
1
1
1
1
故障
0
0
0
1
4
7
4
8
破損
0
0
1
2
10
16
11
18
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
2
13
23
13
25
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
0
4
5
4
5
点検忘れ
0
0
0
0
1
2
1
2
点検不良
0
0
0
1
0
0
0
1
使用中の点検・管理ミス
0
0
0
0
13
30
13
30
破損
0
0
0
0
5
9
5
9
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0
0
3
6
34
77
37
83
組み立て
0
0
0
0
1
1
1
1
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
1
0
0
1
2
1
3
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
1
2
1
2
点滴漏れ
0
0
0
0
14
28
14
28
自己抜去
0
1
1
4
148
318
149
323
自然抜去
0
0
0
0
12
25
12
25
接続はずれ
0
0
0
1
13
23
13
24
未接続
0
0
0
0
0
1
0
1
閉塞
0
0
2
3
5
7
7
10
切断・破損
0
0
0
0
3
10
3
10
接続間違い
0
0
0
1
1
3
1
4
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
ルートクランプエラー
0
0
1
1
1
3
2
4
空気混入
0
0
0
0
1
1
1
1
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
3
3
3
3
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
0
0
0
9
17
9
17
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
1
1
2
10
3
11
指示遅延
0
0
0
0
3
7
3
7
対象患者指示間違い
0
0
0
0
4
6
4
6
指示検査の間違い
0
0
0
0
6
10
6
10
その他の検査の指示に関する内容
1
1
0
1
14
31
15
33
分析機器・器具管理
0
0
0
0
1
1
1
1
試薬管理
0
0
0
0
0
0
0
0
データ紛失
0
0
0
0
1
2
1
2
計算・入力・暗記
0
0
0
0
1
3
1
3
その他の検査の管理に関する内容
0
3
0
0
19
36
19
39
患者取違え
0
0
0
0
2
8
2
8
検体取違え
0
0
0
1
4
7
4
8
検体紛失
0
0
0
0
3
6
3
6
検査機器・器具の準備
2
2
1
1
11
17
14
20
検体破損
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の検査の準備に関する内容
2
4
1
2
33
59
36
65
患者取違え
1
1
0
1
5
18
6
20
検体取違え
1
1
0
0
5
11
6
12
試薬の間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
検体紛失
0
0
0
0
9
11
9
11
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
0
0
10
21
10
21
検体採取時のミス
0
0
0
0
15
34
15
34
検体破損
0
0
0
0
1
1
1
1
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
0
0
2
3
2
3
結果報告
0
0
3
4
15
30
18
34
その他の検査の実施に関する内容
0
1
1
1
71
128
72
130
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
2
4
2
4
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
2
2
2
2
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
4
6
4
6
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
1
1
0
0
2
8
3
9
拘束・抑制
0
0
0
0
2
6
2
6
給食の内容の間違い
0
0
0
1
10
17
10
18
安静指示
0
0
0
0
3
9
3
9
禁食指示
0
0
0
0
5
10
5
10
外出・外泊許可
0
0
0
0
3
5
3
5
異物混入
0
0
1
1
0
3
1
4
転倒
2
4
1
4
310
608
313
616
転落
0
1
3
5
86
179
89
185
衝突
0
0
0
0
4
10
4
10
誤嚥
0
1
0
0
0
1
0
2
誤飲
0
0
1
1
1
2
2
3
誤配膳
0
0
0
0
13
23
13
23
遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
実施忘れ
0
0
0
0
8
20
8
20
搬送先間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
患者間違い
0
0
0
0
9
17
9
17
延食忘れ
0
0
0
0
0
1
0
1
中止の忘れ
0
0
0
0
1
4
1
4
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
4
11
4
11
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
12
30
12
30
不必要行為の実施
0
0
0
1
7
9
7
10
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
2
3
7
10
169
329
178
342
その他
3
4
4
8
253
486
260
498
合計
26
56
85
152
2,410
4,918
2,521
5,126