発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 8,419
| 77
| 696
| 800
| 1,687
| 1,706
| 2,399
| 2,238
| 18,022
|
観察を怠った
| 1,733
| 19
| 253
| 249
| 1,941
| 225
| 2,127
| 536
| 7,083
|
報告が遅れた（怠った）
| 317
| 15
| 73
| 53
| 65
| 124
| 91
| 210
| 948
|
記録などに不備があった
| 401
| 5
| 42
| 23
| 18
| 100
| 72
| 215
| 876
|
連携ができていなかった
| 2,284
| 39
| 300
| 234
| 545
| 554
| 859
| 1,004
| 5,819
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 847
| 4
| 57
| 16
| 692
| 136
| 1,422
| 421
| 3,595
|
判断を誤った
| 1,684
| 28
| 290
| 172
| 1,267
| 377
| 1,727
| 660
| 6,205
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,717
| 39
| 158
| 235
| 359
| 356
| 501
| 400
| 3,765
|
技術・手技が未熟だった
| 1,027
| 22
| 184
| 164
| 297
| 247
| 325
| 202
| 2,468
|
勤務状況が繁忙だった
| 3,607
| 45
| 233
| 281
| 1,067
| 677
| 1,411
| 1,188
| 8,509
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 224
| 1
| 28
| 17
| 64
| 53
| 128
| 67
| 582
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,307
| 19
| 136
| 125
| 243
| 344
| 361
| 711
| 3,246
|
その他
| 1,562
| 15
| 137
| 241
| 393
| 388
| 1,139
| 1,192
| 5,067
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 509
| 15
| 52
| 36
| 24
| 161
| 52
| 285
| 1,134
|
医薬品
| 1,213
| 4
| 22
| 6
| 24
| 9
| 12
| 43
| 1,333
|
医療機器
| 82
| 2
| 53
| 292
| 92
| 48
| 42
| 76
| 687
|
施設・設備
| 135
| 4
| 21
| 21
| 76
| 36
| 300
| 59
| 652
|
諸物品
| 98
| 3
| 26
| 38
| 98
| 31
| 193
| 110
| 597
|
患者側
| 443
| 2
| 64
| 17
| 954
| 65
| 1,628
| 133
| 3,306
|
その他
| 344
| 8
| 51
| 48
| 70
| 95
| 169
| 253
| 1,038
|
| その他 | 教育・訓練
| 1,227
| 16
| 124
| 181
| 288
| 210
| 576
| 398
| 3,020
|
仕組み
| 612
| 10
| 47
| 56
| 54
| 133
| 145
| 102
| 1,159
|
ルールの不備
| 617
| 6
| 70
| 67
| 63
| 160
| 170
| 147
| 1,300
|
その他
| 1,372
| 22
| 194
| 133
| 511
| 373
| 638
| 1,221
| 4,464
|
合計
| 31,781
| 420
| 3,311
| 3,505
| 10,892
| 6,608
| 16,487
| 11,871
| 84,875
|
|