ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2023年7月－9月（第75回報告書分） 事例情報の報告 QH-67　発生要因×事例の概要 発生要因×事例の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 2023年 7月〜9月 2023年 1月〜9月 (累計) 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 1,812   5,527   18   45   134   424   186   539   321   1,063   397   1,062   472   1,545   337   917   3,677   11,122   観察を怠った 370   1,133   4   14   48   176   59   160   358   1,272   58   144   414   1,421   82   225   1,393   4,545   報告が遅れた（怠った） 60   177   2   5   12   30   10   29   9   40   17   52   10   46   26   67   146   446   記録などに不備があった 84   231   2   2   13   28   3   13   4   13   15   59   14   45   36   94   171   485   連携ができていなかった 430   1,259   7   15   48   152   43   131   54   227   84   267   127   470   130   339   923   2,860   患者への説明が不十分であった（怠った） 168   463   0   1   10   31   2   12   111   348   27   76   284   880   50   149   652   1,960   判断を誤った 305   964   3   18   45   172   30   104   215   721   67   223   282   1,048   100   272   1,047   3,522   ヒューマンファクター 知識が不足していた 425   1,151   9   25   37   98   54   146   75   241   91   227   125   358   70   189   886   2,435   技術・手技が未熟だった 257   738   4   14   38   117   39   119   70   209   78   177   75   240   52   105   613   1,719   勤務状況が繁忙だった 636   1,982   9   21   48   113   50   160   139   483   134   345   275   792   152   363   1,443   4,259   通常とは異なる身体的条件下にあった 48   130   0   0   5   19   5   9   11   44   12   26   27   91   10   32   118   351   通常とは異なる心理的条件下にあった 202   491   2   4   24   64   19   50   23   91   46   121   47   146   73   150   436   1,117   その他 273   972   1   5   28   83   47   198   53   159   92   263   161   871   169   861   824   3,412   環境・設備機器 コンピュータシステム 91   277   4   6   9   21   6   13   2   11   40   86   9   27   31   84   192   525   医薬品 322   934   1   2   5   14   0   2   7   18   0   9   5   11   5   22   345   1,012   医療機器 23   56   0   2   8   35   77   215   25   60   12   37   4   29   9   23   158   457   施設・設備 43   88   2   3   12   17   6   13   16   32   17   27   69   219   14   32   179   431   諸物品 34   61   2   2   5   17   5   26   20   64   13   23   50   145   17   49   146   387   患者側 140   339   1   1   9   46   3   12   209   737   24   53   418   1,222   26   84   830   2,494   その他 94   210   3   4   12   29   14   31   25   44   29   55   42   100   53   99   272   572   その他 教育・訓練 341   850   2   8   36   73   45   116   82   204   76   149   177   401   74   170   833   1,971   仕組み 179   477   3   6   19   34   25   51   16   42   54   105   49   117   29   82   374   914   ルールの不備 221   491   2   4   25   57   23   52   18   56   56   128   57   123   38   111   440   1,022   その他 177   435   4   6   34   81   26   45   74   151   49   124   72   204   125   247   561   1,293   合計 6,735   19,436   85   213   664   1,931   777   2,246   1,937   6,330   1,488   3,838   3,265   10,551   1,708   4,766   16,659   49,311   ※発生要因は複数回答が可能である。