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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2023年4月－6月（第74回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2023年
4月〜6月
| 2023年
1月〜6月
(累計)
| 2023年
4月〜6月
| 2023年
1月〜6月
(累計)
| 2023年
4月〜6月
| 2023年
1月〜6月
(累計)
| 2023年
4月〜6月
| 2023年
1月〜6月
(累計)
| 2023年
4月〜6月
| 2023年
1月〜6月
(累計)
| 2023年
4月〜6月
| 2023年
1月〜6月
(累計)
| 2023年
4月〜6月
| 2023年
1月〜6月
(累計)
| 2023年
4月〜6月
| 2023年
1月〜6月
(累計)
| 2023年
4月〜6月
| 2023年
1月〜6月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 1,561
| 3,715
| 12
| 27
| 135
| 290
| 150
| 353
| 311
| 742
| 303
| 665
| 497
| 1,073
| 225
| 580
| 3,194
| 7,445
|
観察を怠った
| 349
| 763
| 5
| 10
| 67
| 128
| 41
| 101
| 373
| 914
| 45
| 86
| 444
| 1,007
| 49
| 143
| 1,373
| 3,152
|
報告が遅れた（怠った）
| 42
| 117
| 0
| 3
| 9
| 18
| 6
| 19
| 11
| 31
| 16
| 35
| 13
| 36
| 12
| 41
| 109
| 300
|
記録などに不備があった
| 68
| 147
| 0
| 0
| 5
| 15
| 3
| 10
| 3
| 9
| 21
| 44
| 13
| 31
| 26
| 58
| 139
| 314
|
連携ができていなかった
| 346
| 829
| 6
| 8
| 43
| 104
| 28
| 88
| 56
| 173
| 65
| 183
| 127
| 343
| 72
| 209
| 743
| 1,937
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 132
| 295
| 0
| 1
| 10
| 21
| 5
| 10
| 84
| 237
| 27
| 49
| 235
| 596
| 33
| 99
| 526
| 1,308
|
判断を誤った
| 270
| 659
| 6
| 15
| 58
| 127
| 38
| 74
| 199
| 506
| 65
| 156
| 307
| 766
| 57
| 172
| 1,000
| 2,475
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 318
| 726
| 6
| 16
| 27
| 61
| 38
| 92
| 64
| 166
| 66
| 136
| 117
| 233
| 38
| 119
| 674
| 1,549
|
技術・手技が未熟だった
| 225
| 481
| 3
| 10
| 40
| 79
| 43
| 80
| 47
| 139
| 44
| 99
| 77
| 165
| 23
| 53
| 502
| 1,106
|
勤務状況が繁忙だった
| 501
| 1,346
| 3
| 12
| 21
| 65
| 37
| 110
| 95
| 344
| 80
| 211
| 182
| 517
| 68
| 211
| 987
| 2,816
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 28
| 82
| 0
| 0
| 4
| 14
| 1
| 4
| 7
| 33
| 7
| 14
| 29
| 64
| 8
| 22
| 84
| 233
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 61
| 289
| 0
| 2
| 14
| 40
| 8
| 31
| 14
| 68
| 25
| 75
| 35
| 99
| 13
| 77
| 170
| 681
|
その他
| 298
| 699
| 1
| 4
| 22
| 55
| 63
| 151
| 28
| 106
| 80
| 171
| 312
| 710
| 334
| 692
| 1,138
| 2,588
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 74
| 186
| 1
| 2
| 2
| 12
| 5
| 7
| 2
| 9
| 17
| 46
| 7
| 18
| 16
| 53
| 124
| 333
|
医薬品
| 244
| 612
| 1
| 1
| 2
| 9
| 2
| 2
| 6
| 11
| 5
| 9
| 5
| 6
| 12
| 17
| 277
| 667
|
医療機器
| 9
| 33
| 1
| 2
| 10
| 27
| 65
| 138
| 16
| 35
| 11
| 25
| 9
| 25
| 2
| 14
| 123
| 299
|
施設・設備
| 23
| 45
| 0
| 1
| 2
| 5
| 3
| 7
| 8
| 16
| 4
| 10
| 60
| 150
| 9
| 18
| 109
| 252
|
諸物品
| 12
| 27
| 0
| 0
| 7
| 12
| 15
| 21
| 15
| 44
| 7
| 10
| 40
| 95
| 12
| 32
| 108
| 241
|
患者側
| 90
| 199
| 0
| 0
| 10
| 37
| 2
| 9
| 203
| 528
| 10
| 29
| 351
| 804
| 26
| 58
| 692
| 1,664
|
その他
| 36
| 116
| 1
| 1
| 6
| 17
| 7
| 17
| 8
| 19
| 14
| 26
| 21
| 58
| 9
| 46
| 102
| 300
|
| その他 | 教育・訓練
| 223
| 509
| 5
| 6
| 13
| 37
| 36
| 71
| 53
| 122
| 33
| 73
| 113
| 224
| 34
| 96
| 510
| 1,138
|
仕組み
| 131
| 298
| 1
| 3
| 9
| 15
| 19
| 26
| 15
| 26
| 28
| 51
| 31
| 68
| 21
| 53
| 255
| 540
|
ルールの不備
| 128
| 270
| 2
| 2
| 11
| 32
| 11
| 29
| 19
| 38
| 35
| 72
| 30
| 66
| 36
| 73
| 272
| 582
|
その他
| 74
| 258
| 0
| 2
| 19
| 47
| 8
| 19
| 20
| 77
| 25
| 75
| 31
| 132
| 17
| 122
| 194
| 732
|
合計
| 5,243
| 12,701
| 54
| 128
| 546
| 1,267
| 634
| 1,469
| 1,657
| 4,393
| 1,033
| 2,350
| 3,086
| 7,286
| 1,152
| 3,058
| 13,405
| 32,652
|
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