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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2023年1月－3月（第73回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2023年
1月〜3月
| 2023年
1月〜3月
(累計)
| 2023年
1月〜3月
| 2023年
1月〜3月
(累計)
| 2023年
1月〜3月
| 2023年
1月〜3月
(累計)
| 2023年
1月〜3月
| 2023年
1月〜3月
(累計)
| 2023年
1月〜3月
| 2023年
1月〜3月
(累計)
| 2023年
1月〜3月
| 2023年
1月〜3月
(累計)
| 2023年
1月〜3月
| 2023年
1月〜3月
(累計)
| 2023年
1月〜3月
| 2023年
1月〜3月
(累計)
| 2023年
1月〜3月
| 2023年
1月〜3月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,154
| 2,154
| 15
| 15
| 155
| 155
| 203
| 203
| 431
| 431
| 362
| 362
| 576
| 576
| 355
| 355
| 4,251
| 4,251
|
観察を怠った
| 414
| 414
| 5
| 5
| 61
| 61
| 60
| 60
| 541
| 541
| 41
| 41
| 563
| 563
| 94
| 94
| 1,779
| 1,779
|
報告が遅れた（怠った）
| 75
| 75
| 3
| 3
| 9
| 9
| 13
| 13
| 20
| 20
| 19
| 19
| 23
| 23
| 29
| 29
| 191
| 191
|
記録などに不備があった
| 79
| 79
| 0
| 0
| 10
| 10
| 7
| 7
| 6
| 6
| 23
| 23
| 18
| 18
| 32
| 32
| 175
| 175
|
連携ができていなかった
| 483
| 483
| 2
| 2
| 61
| 61
| 60
| 60
| 117
| 117
| 118
| 118
| 216
| 216
| 137
| 137
| 1,194
| 1,194
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 163
| 163
| 1
| 1
| 11
| 11
| 5
| 5
| 153
| 153
| 22
| 22
| 361
| 361
| 66
| 66
| 782
| 782
|
判断を誤った
| 389
| 389
| 9
| 9
| 69
| 69
| 36
| 36
| 307
| 307
| 91
| 91
| 459
| 459
| 115
| 115
| 1,475
| 1,475
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 408
| 408
| 10
| 10
| 34
| 34
| 54
| 54
| 102
| 102
| 70
| 70
| 116
| 116
| 81
| 81
| 875
| 875
|
技術・手技が未熟だった
| 256
| 256
| 7
| 7
| 39
| 39
| 37
| 37
| 92
| 92
| 55
| 55
| 88
| 88
| 30
| 30
| 604
| 604
|
勤務状況が繁忙だった
| 845
| 845
| 9
| 9
| 44
| 44
| 73
| 73
| 249
| 249
| 131
| 131
| 335
| 335
| 143
| 143
| 1,829
| 1,829
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 54
| 54
| 0
| 0
| 10
| 10
| 3
| 3
| 26
| 26
| 7
| 7
| 35
| 35
| 14
| 14
| 149
| 149
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 228
| 228
| 2
| 2
| 26
| 26
| 23
| 23
| 54
| 54
| 50
| 50
| 64
| 64
| 64
| 64
| 511
| 511
|
その他
| 401
| 401
| 3
| 3
| 33
| 33
| 88
| 88
| 78
| 78
| 91
| 91
| 398
| 398
| 358
| 358
| 1,450
| 1,450
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 112
| 112
| 1
| 1
| 10
| 10
| 2
| 2
| 7
| 7
| 29
| 29
| 11
| 11
| 37
| 37
| 209
| 209
|
医薬品
| 368
| 368
| 0
| 0
| 7
| 7
| 0
| 0
| 5
| 5
| 4
| 4
| 1
| 1
| 5
| 5
| 390
| 390
|
医療機器
| 24
| 24
| 1
| 1
| 17
| 17
| 73
| 73
| 19
| 19
| 14
| 14
| 16
| 16
| 12
| 12
| 176
| 176
|
施設・設備
| 22
| 22
| 1
| 1
| 3
| 3
| 4
| 4
| 8
| 8
| 6
| 6
| 90
| 90
| 9
| 9
| 143
| 143
|
諸物品
| 15
| 15
| 0
| 0
| 5
| 5
| 6
| 6
| 29
| 29
| 3
| 3
| 55
| 55
| 20
| 20
| 133
| 133
|
患者側
| 109
| 109
| 0
| 0
| 27
| 27
| 7
| 7
| 325
| 325
| 19
| 19
| 453
| 453
| 32
| 32
| 972
| 972
|
その他
| 80
| 80
| 0
| 0
| 11
| 11
| 10
| 10
| 11
| 11
| 12
| 12
| 37
| 37
| 37
| 37
| 198
| 198
|
| その他 | 教育・訓練
| 286
| 286
| 1
| 1
| 24
| 24
| 35
| 35
| 69
| 69
| 40
| 40
| 111
| 111
| 62
| 62
| 628
| 628
|
仕組み
| 167
| 167
| 2
| 2
| 6
| 6
| 7
| 7
| 11
| 11
| 23
| 23
| 37
| 37
| 32
| 32
| 285
| 285
|
ルールの不備
| 142
| 142
| 0
| 0
| 21
| 21
| 18
| 18
| 19
| 19
| 37
| 37
| 36
| 36
| 37
| 37
| 310
| 310
|
その他
| 184
| 184
| 2
| 2
| 28
| 28
| 11
| 11
| 57
| 57
| 50
| 50
| 101
| 101
| 105
| 105
| 538
| 538
|
合計
| 7,458
| 7,458
| 74
| 74
| 721
| 721
| 835
| 835
| 2,736
| 2,736
| 1,317
| 1,317
| 4,200
| 4,200
| 1,906
| 1,906
| 19,247
| 19,247
|
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