ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2023年1月－12月（２０２３年年報分） 事例情報の報告 YH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   15   445   460   処方遅延 0   1   13   14   処方量間違い 2   10   126   138   重複処方 1   1   19   21   禁忌薬剤の処方 1   8   29   38   対象患者処方間違い 0   0   25   25   処方薬剤間違い 0   4   41   45   処方単位間違い 0   3   10   13   投与方法処方間違い 1   4   35   40   その他の処方に関する内容 0   14   212   226   調剤忘れ 0   1   30   31   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   27   27   秤量間違い調剤 0   0   3   3   数量間違い 1   7   104   112   分包間違い 0   0   24   24   規格間違い調剤 0   6   60   66   単位間違い調剤 0   2   7   9   薬剤取り違え調剤 0   6   125   131   説明文書の取り違え 0   0   1   1   交付患者間違い 0   0   11   11   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   19   19   期限切れ製剤の交付 0   0   2   2   その他の調剤に関する内容 2   8   162   172   薬袋・ボトルの記載間違い 0   12   16   28   異物混入 0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 0   1   7   8   その他の製剤管理に関する内容 2   46   203   251   過剰与薬準備 0   27   96   123   過少与薬準備 0   38   93   131   与薬時間・日付間違い 0   19   118   137   重複与薬 0   6   28   34   禁忌薬剤の与薬 1   4   10   15   投与速度速すぎ 0   0   4   4   投与速度遅すぎ 0   0   2   2   患者間違い 0   12   51   63   薬剤間違い 2   6   79   87   単位間違い 0   3   15   18   投与方法間違い 0   5   19   24   無投薬 0   7   85   92   混合間違い 0   1   16   17   その他の与薬準備に関する内容 0   33   413   446   過剰投与 1   12   388   401   過少投与 1   5   294   300   投与時間・日付間違い 0   9   283   292   重複投与 0   7   43   50   禁忌薬剤の投与 0   3   36   39   投与速度速すぎ 1   3   316   320   投与速度遅すぎ 0   1   46   47   患者間違い 0   2   61   63   薬剤間違い 0   1   59   60   単位間違い 0   0   15   15   投与方法間違い 0   5   80   85   無投薬 6   24   560   590   その他の与薬に関する内容 1   21   438   460   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   指示量間違い 0   0   1   1   重複指示 0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   1   1   未実施 0   0   3   3   検体取り違え 0   0   0   0   判定間違い 0   0   1   1   結果記入・入力間違い 0   0   2   2   その他の輸血検査に関する内容 0   0   7   7   未実施 0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   1   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   2   2   重複与薬 0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   患者間違い 0   0   1   1   薬剤間違い 0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   無投薬 0   0   1   1   その他の輸血準備に関する内容 0   1   17   18   過剰投与 0   0   0   0   過少投与 0   0   3   3   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   3   3   患者間違い 0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   2   2   無投薬 0   0   2   2   その他の輸血実施に関する内容 1   0   33   34   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   12   12   指示遅延 0   1   3   4   対象患者指示間違い 1   0   5   6   治療・処置指示間違い 0   0   9   9   日程間違い 0   0   3   3   時間間違い 0   0   1   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   3   38   41   治療・処置の管理 0   9   54   63   その他の治療・処置の管理に関する内容 2   2   32   36   医療材料取り違え 0   0   19   19   患者体位の誤り 0   0   4   4   消毒・清潔操作の誤り 0   0   7   7   その他の治療・処置の準備に関する内容 2   7   67   76   患者間違い 0   1   15   16   部位取違え 0   0   5   5   方法（手技）の誤り 1   3   49   53   未実施・忘れ 0   1   55   56   中止・延期 0   0   15   15   日程・時間の誤り 0   0   8   8   順番の誤り 0   1   2   3   不必要行為の実施 0   0   8   8   誤嚥 0   0   0   0   誤飲 0   0   1   1   異物の体内残存 0   1   13   14   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   7   7   その他の治療・処置の実施に関する内容 4   15   188   207   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   5   5   指示遅延 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   3   3   使用方法指示間違い 0   1   3   4   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   13   13   保守・点検不良 0   0   7   7   保守・点検忘れ 0   14   14   28   使用中の点検・管理ミス 2   2   82   86   破損 0   2   19   21   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 1   4   103   108   組み立て 1   2   28   31   設定条件間違い 0   1   22   23   設定忘れ 0   0   55   55   電源入れ忘れ 0   0   8   8   警報設定忘れ 0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   6   6   使用前の点検・管理ミス 0   3   23   26   破損 0   0   4   4   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   5   37   42   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   9   96   106   誤作動 0   0   7   7   故障 1   1   14   16   破損 0   0   35   35   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 3   19   91   113   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   2   2   指示遅延 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   1   1   使用方法指示間違い 0   0   1   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   6   6   点検忘れ 0   0   4   4   点検不良 0   1   3   4   使用中の点検・管理ミス 1   5   63   69   破損 0   0   10   10   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 3   10   156   169   組み立て 0   0   2   2   設定条件間違い 0   0   1   1   設定忘れ 0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   1   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 1   1   6   8   点滴漏れ 0   3   67   70   自己抜去 2   23   868   893   自然抜去 0   9   69   78   接続はずれ 0   0   69   69   未接続 0   0   9   9   閉塞 0   2   21   23   切断・破損 0   0   45   45   接続間違い 0   0   8   8   三方活栓操作間違い 0   0   10   10   ルートクランプエラー 0   0   12   12   空気混入 0   0   2   2   誤作動 0   0   1   1   故障 0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   23   23   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   1   87   88   検査に関する項目 指示出し忘れ 2   1   36   39   指示遅延 0   2   17   19   対象患者指示間違い 0   0   22   22   指示検査の間違い 1   3   29   33   その他の検査の指示に関する内容 8   9   146   163   分析機器・器具管理 0   0   10   10   試薬管理 0   0   1   1   データ紛失 0   0   3   3   計算・入力・暗記 1   2   27   30   その他の検査の管理に関する内容 3   5   137   145   患者取違え 0   5   15   20   検体取違え 0   0   35   35   検体紛失 0   0   12   12   検査機器・器具の準備 1   2   42   45   検体破損 0   0   2   2   その他の検査の準備に関する内容 2   6   184   192   患者取違え 0   1   40   41   検体取違え 0   0   24   24   試薬の間違い 0   0   6   6   検体紛失 0   0   14   14   検査の手技・判定技術の間違い 1   1   42   44   検体採取時のミス 0   0   105   105   検体破損 0   0   16   16   検体のコンタミネーション 0   0   1   1   データ取違え 0   0   7   7   結果報告 0   2   65   67   その他の検査の実施に関する内容 0   7   442   449   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   2   23   25   計画又は指示の遅延 0   0   1   1   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   8   8   計画又は指示内容間違い 0   1   15   16   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 1   3   26   30   拘束・抑制 1   6   18   25   給食の内容の間違い 1   3   67   71   安静指示 0   1   30   31   禁食指示 0   2   13   15   外出・外泊許可 0   0   26   26   異物混入 0   4   27   31   転倒 7   58   1,353   1,418   転落 2   18   456   476   衝突 0   1   15   16   誤嚥 1   1   2   4   誤飲 0   2   13   15   誤配膳 1   0   53   54   遅延 0   3   12   15   実施忘れ 0   70   84   154   搬送先間違い 0   3   5   8   患者間違い 0   4   31   35   延食忘れ 0   0   5   5   中止の忘れ 0   10   26   36   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   14   14   自己管理薬注入忘れ 0   0   1   1   自己管理薬取違え摂取 0   0   37   37   不必要行為の実施 0   103   78   181   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 5   142   1,039   1,186   その他 23   105   2,847   2,975   合計 111   1,155   16,132   17,398   年報の詳細はこちら 2023年1月－3月（第73回報告書分） 2023年4月－6月（第74回報告書分） 2023年7月－9月（第75回報告書分） 2023年10月－12月（第76回報告書分）