ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2023年4月－6月（第74回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2023年 4月〜6月 2023年 1月〜6月 (累計) 2023年 4月〜6月 2023年 1月〜6月 (累計) 2023年 4月〜6月 2023年 1月〜6月 (累計) 2023年 4月〜6月 2023年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   3   9   10   62   13   71   処方遅延 0   0   0   1   1   4   1   5   処方量間違い 0   1   4   7   17   55   21   63   重複処方 1   1   0   0   4   9   5   10   禁忌薬剤の処方 1   1   2   5   2   16   5   22   対象患者処方間違い 0   0   0   0   7   11   7   11   処方薬剤間違い 0   0   0   1   8   14   8   15   処方単位間違い 0   0   1   3   3   3   4   6   投与方法処方間違い 0   0   1   4   4   7   5   11   その他の処方に関する内容 0   0   3   6   28   72   31   78   調剤忘れ 0   0   0   0   4   10   4   10   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   0   7   13   7   13   秤量間違い調剤 0   0   0   0   0   1   0   1   数量間違い 0   0   3   5   7   60   10   65   分包間違い 0   0   0   0   8   11   8   11   規格間違い調剤 0   0   2   4   8   28   10   32   単位間違い調剤 0   0   0   2   1   1   1   3   薬剤取り違え調剤 0   0   2   3   34   87   36   90   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   1   0   1   交付患者間違い 0   0   0   0   1   6   1   6   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   7   13   7   13   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 0   2   4   7   27   82   31   91   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   2   8   3   11   5   19   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   1   2   3   2   4   その他の製剤管理に関する内容 1   1   16   38   59   116   76   155   過剰与薬準備 0   0   8   19   23   46   31   65   過少与薬準備 0   0   15   35   13   46   28   81   与薬時間・日付間違い 0   0   15   17   27   79   42   96   重複与薬 0   0   3   5   1   5   4   10   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   2   4   6   4   8   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   8   10   16   30   24   40   薬剤間違い 0   1   4   4   11   52   15   57   単位間違い 0   0   0   1   3   6   3   7   投与方法間違い 0   0   1   5   3   6   4   11   無投薬 0   0   4   7   21   41   25   48   混合間違い 0   0   1   1   4   11   5   12   その他の与薬準備に関する内容 0   0   14   22   56   137   70   159   過剰投与 1   1   3   7   46   113   50   121   過少投与 0   0   2   3   33   79   35   82   投与時間・日付間違い 0   0   3   8   35   96   38   104   重複投与 0   0   0   3   11   20   11   23   禁忌薬剤の投与 0   0   1   2   3   9   4   11   投与速度速すぎ 0   0   0   0   17   78   17   78   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   8   17   8   17   患者間違い 0   0   0   2   12   27   12   29   薬剤間違い 0   0   0   0   8   25   8   25   単位間違い 0   0   0   0   3   6   3   6   投与方法間違い 0   0   0   3   10   18   10   21   無投薬 0   2   8   15   127   286   135   303   その他の与薬に関する内容 0   1   8   18   78   181   86   200   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   2   2   2   2   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   1   1   3   10   4   11   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   1   0   1   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   無投薬 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の輸血実施に関する内容 0   1   0   0   1   7   1   8   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   2   1   2   指示遅延 0   0   1   1   0   0   1   1   対象患者指示間違い 0   1   0   0   0   1   0   2   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   3   5   3   5   日程間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   時間間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   1   3   5   5   6   8   治療・処置の管理 0   0   3   9   19   28   22   37   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   1   0   0   8   14   8   15   医療材料取り違え 0   0   0   0   5   5   5   5   患者体位の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の治療・処置の準備に関する内容 2   2   3   6   11   35   16   43   患者間違い 0   0   0   0   5   9   5   9   部位取違え 0   0   0   0   0   0   0   0   方法（手技）の誤り 0   1   0   2   9   17   9   20   未実施・忘れ 0   0   1   1   5   17   6   18   中止・延期 0   0   0   0   1   2   1   2   日程・時間の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   順番の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   2   3   2   3   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   0   3   7   3   7   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   2   4   2   4   その他の治療・処置の実施に関する内容 0   1   5   7   38   88   43   96   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   3   0   3   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   1   5   1   5   保守・点検不良 0   0   0   0   3   5   3   5   保守・点検忘れ 0   0   7   13   2   9   9   22   使用中の点検・管理ミス 0   0   1   1   19   43   20   44   破損 0   0   0   2   5   10   5   12   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   1   1   3   17   52   18   56   組み立て 1   1   0   2   3   12   4   15   設定条件間違い 0   0   0   1   0   5   0   6   設定忘れ 0   0   0   0   1   6   1   6   電源入れ忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   6   0   6   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   1   3   10   3   11   破損 0   0   0   0   1   4   1   4   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   2   3   10   20   12   23   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   0   3   5   28   51   31   56   誤作動 0   0   0   0   1   1   1   1   故障 0   0   0   1   3   8   3   9   破損 0   0   0   0   10   16   10   16   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   2   10   17   21   52   32   71   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   2   6   2   6   点検忘れ 0   0   0   0   0   2   0   2   点検不良 0   0   0   1   0   1   0   2   使用中の点検・管理ミス 0   1   1   3   23   36   24   40   破損 0   0   0   0   2   7   2   7   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   0   5   8   29   62   34   70   組み立て 0   0   0   0   0   1   0   1   設定条件間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   1   1   1   4   2   5   点滴漏れ 0   0   0   1   18   32   18   33   自己抜去 1   1   10   15   158   420   169   436   自然抜去 0   0   2   6   15   40   17   46   接続はずれ 0   0   0   0   5   22   5   22   未接続 0   0   0   0   1   2   1   2   閉塞 0   0   1   1   3   9   4   10   切断・破損 0   0   0   0   6   17   6   17   接続間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   ルートクランプエラー 0   0   0   0   3   3   3   3   空気混入 0   0   0   0   0   2   0   2   誤作動 0   0   0   0   0   1   0   1   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   3   9   3   9   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   0   1   1   17   46   18   47   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   1   6   11   6   12   指示遅延 0   0   1   2   1   5   2   7   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   5   1   5   指示検査の間違い 0   1   2   3   7   12   9   16   その他の検査の指示に関する内容 1   2   4   7   37   70   42   79   分析機器・器具管理 0   0   0   0   4   6   4   6   試薬管理 0   0   0   0   1   1   1   1   データ紛失 0   0   0   0   1   2   1   2   計算・入力・暗記 0   1   0   2   9   21   9   24   その他の検査の管理に関する内容 1   3   1   2   26   69   28   74   患者取違え 0   0   3   5   3   7   6   12   検体取違え 0   0   0   0   2   8   2   8   検体紛失 0   0   0   0   2   5   2   5   検査機器・器具の準備 1   1   1   1   16   27   18   29   検体破損 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の検査の準備に関する内容 1   1   4   5   28   71   33   77   患者取違え 0   0   0   0   5   7   5   7   検体取違え 0   0   0   0   3   10   3   10   試薬の間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   検体紛失 0   0   0   0   0   0   0   0   検査の手技・判定技術の間違い 1   1   0   0   17   24   18   25   検体採取時のミス 0   0   0   0   16   37   16   37   検体破損 0   0   0   0   4   4   4   4   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   0   1   3   1   3   結果報告 0   0   1   1   26   44   27   45   その他の検査の実施に関する内容 0   0   2   4   64   163   66   167   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   2   5   16   5   18   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   計画又は指示内容間違い 0   0   0   1   5   11   5   12   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 1   1   1   2   6   17   8   20   拘束・抑制 0   0   6   6   5   11   11   17   給食の内容の間違い 1   1   2   2   8   24   11   27   安静指示 0   0   1   1   6   17   7   18   禁食指示 0   0   1   1   3   7   4   8   外出・外泊許可 0   0   0   0   2   6   2   6   異物混入 0   0   0   3   4   9   4   12   転倒 1   5   14   35   273   621   288   661   転落 0   0   5   11   81   214   86   225   衝突 0   0   1   1   7   7   8   8   誤嚥 0   1   0   0   0   0   0   1   誤飲 0   0   0   2   3   6   3   8   誤配膳 1   1   0   0   8   27   9   28   遅延 0   0   0   3   1   7   1   10   実施忘れ 0   0   26   61   27   63   53   124   搬送先間違い 0   0   1   3   2   4   3   7   患者間違い 0   0   4   4   5   15   9   19   延食忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   中止の忘れ 0   0   4   9   7   15   11   24   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   2   11   2   11   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   8   15   8   15   不必要行為の実施 0   0   49   100   30   66   79   166   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 2   3   46   110   237   517   285   630   その他 5   19   52   89   384   940   441   1,048   合計 25   65   433   888   2,775   6,707   3,233   7,660