ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2023年7月-9月(第75回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
2023年
7月〜9月
2023年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
0
4
13
39
101
43
114
処方遅延
0
0
0
1
1
5
1
6
処方量間違い
1
2
2
9
21
76
24
87
重複処方
0
1
0
0
2
11
2
12
禁忌薬剤の処方
0
1
3
8
4
20
7
29
対象患者処方間違い
0
0
0
0
6
17
6
17
処方薬剤間違い
0
0
0
1
7
21
7
22
処方単位間違い
0
0
0
3
1
4
1
7
投与方法処方間違い
1
1
0
4
10
17
11
22
その他の処方に関する内容
0
0
4
10
50
122
54
132
調剤忘れ
0
0
1
1
9
19
10
20
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
0
0
7
20
7
20
秤量間違い調剤
0
0
0
0
1
2
1
2
数量間違い
0
0
2
7
25
85
27
92
分包間違い
0
0
0
0
5
16
5
16
規格間違い調剤
0
0
1
5
18
46
19
51
単位間違い調剤
0
0
0
2
2
3
2
5
薬剤取り違え調剤
0
0
2
5
19
106
21
111
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
1
0
1
交付患者間違い
0
0
0
0
2
8
2
8
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
0
0
3
16
3
16
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する内容
0
2
0
7
40
122
40
131
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
4
12
1
12
5
24
異物混入
0
0
1
1
0
0
1
1
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
1
2
5
2
6
その他の製剤管理に関する内容
0
1
6
44
52
168
58
213
過剰与薬準備
0
0
4
23
20
66
24
89
過少与薬準備
0
0
2
37
22
68
24
105
与薬時間・日付間違い
0
0
2
19
26
105
28
124
重複与薬
0
0
1
6
3
8
4
14
禁忌薬剤の与薬
1
1
0
2
1
7
2
10
投与速度速すぎ
0
0
0
0
1
1
1
1
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
1
11
6
36
7
47
薬剤間違い
0
1
2
6
14
66
16
73
単位間違い
0
0
2
3
2
8
4
11
投与方法間違い
0
0
0
5
2
8
2
13
無投薬
0
0
0
7
26
67
26
74
混合間違い
0
0
0
1
2
13
2
14
その他の与薬準備に関する内容
0
0
4
26
79
216
83
242
過剰投与
0
1
4
11
71
184
75
196
過少投与
1
1
1
4
48
127
50
132
投与時間・日付間違い
0
0
1
9
49
145
50
154
重複投与
0
0
2
5
9
29
11
34
禁忌薬剤の投与
0
0
1
3
8
17
9
20
投与速度速すぎ
1
1
1
1
39
117
41
119
投与速度遅すぎ
0
0
1
1
10
27
11
28
患者間違い
0
0
0
2
11
38
11
40
薬剤間違い
0
0
1
1
12
37
13
38
単位間違い
0
0
0
0
2
8
2
8
投与方法間違い
0
0
1
4
14
32
15
36
無投薬
3
5
5
20
128
414
136
439
その他の与薬に関する内容
0
1
1
19
85
266
86
286
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
未実施
0
0
0
0
2
2
2
2
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
0
0
2
0
2
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
1
1
1
1
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の輸血準備に関する内容
0
0
0
1
1
11
1
12
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
0
1
0
1
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
無投薬
0
0
0
0
0
2
0
2
その他の輸血実施に関する内容
0
1
0
0
4
11
4
12
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
2
4
2
4
指示遅延
0
0
0
1
0
0
0
1
対象患者指示間違い
0
1
0
0
1
2
1
3
治療・処置指示間違い
0
0
0
0
2
7
2
7
日程間違い
0
0
0
0
2
3
2
3
時間間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
0
3
12
17
12
20
治療・処置の管理
0
0
0
9
11
39
11
48
その他の治療・処置の管理に関する内容
1
2
2
2
13
27
16
31
医療材料取り違え
0
0
0
0
2
7
2
7
患者体位の誤り
0
0
0
0
1
2
1
2
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の治療・処置の準備に関する内容
0
2
0
6
16
51
16
59
患者間違い
0
0
1
1
3
12
4
13
部位取違え
0
0
0
0
1
1
1
1
方法(手技)の誤り
0
1
1
3
7
24
8
28
未実施・忘れ
0
0
0
1
8
25
8
26
中止・延期
0
0
0
0
1
3
1
3
日程・時間の誤り
0
0
0
0
4
5
4
5
順番の誤り
0
0
0
0
0
1
0
1
不必要行為の実施
0
0
0
0
2
5
2
5
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
0
0
0
0
異物の体内残存
0
0
1
1
1
8
2
9
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
0
4
0
4
その他の治療・処置の実施に関する内容
2
3
3
10
38
126
43
139
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
3
0
3
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
使用方法指示間違い
0
0
1
1
1
2
2
3
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
1
6
1
6
保守・点検不良
0
0
0
0
1
6
1
6
保守・点検忘れ
0
0
0
13
2
11
2
24
使用中の点検・管理ミス
2
2
1
2
17
60
20
64
破損
0
0
0
2
4
14
4
16
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
1
1
4
18
70
19
75
組み立て
0
1
0
2
7
19
7
22
設定条件間違い
0
0
0
1
4
9
4
10
設定忘れ
0
0
0
0
3
9
3
9
電源入れ忘れ
0
0
0
0
1
3
1
3
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
6
0
6
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
1
6
16
6
17
破損
0
0
0
0
0
4
0
4
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
1
4
8
28
9
32
医療機器等・医療材料の不適切使用
1
1
1
6
23
74
25
81
誤作動
0
0
0
0
2
3
2
3
故障
1
1
0
1
1
9
2
11
破損
0
0
0
0
10
26
10
26
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
2
0
17
22
74
22
93
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
1
0
1
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
0
0
6
0
6
点検忘れ
0
0
0
0
0
2
0
2
点検不良
0
0
0
1
0
1
0
2
使用中の点検・管理ミス
0
1
0
3
13
49
13
53
破損
0
0
0
0
0
7
0
7
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
1
1
1
9
33
95
35
105
組み立て
0
0
0
0
0
1
0
1
設定条件間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
1
1
1
1
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
1
2
6
2
7
点滴漏れ
0
0
0
1
14
46
14
47
自己抜去
1
2
3
18
166
586
170
606
自然抜去
0
0
2
8
13
53
15
61
接続はずれ
0
0
0
0
11
33
11
33
未接続
0
0
0
0
1
3
1
3
閉塞
0
0
1
2
5
14
6
16
切断・破損
0
0
0
0
9
26
9
26
接続間違い
0
0
0
0
0
2
0
2
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
2
4
2
4
ルートクランプエラー
0
0
0
0
2
5
2
5
空気混入
0
0
0
0
0
2
0
2
誤作動
0
0
0
0
0
1
0
1
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
1
10
1
10
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
0
0
1
8
54
8
55
検査に関する項目
指示出し忘れ
2
2
0
1
9
20
11
23
指示遅延
0
0
0
2
5
10
5
12
対象患者指示間違い
0
0
0
0
4
9
4
9
指示検査の間違い
0
1
0
3
11
23
11
27
その他の検査の指示に関する内容
4
6
1
8
34
104
39
118
分析機器・器具管理
0
0
0
0
2
8
2
8
試薬管理
0
0
0
0
0
1
0
1
データ紛失
0
0
0
0
0
2
0
2
計算・入力・暗記
0
1
0
2
1
22
1
25
その他の検査の管理に関する内容
0
3
1
3
18
87
19
93
患者取違え
0
0
0
5
3
10
3
15
検体取違え
0
0
0
0
5
13
5
13
検体紛失
0
0
0
0
4
9
4
9
検査機器・器具の準備
0
1
1
2
10
37
11
40
検体破損
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の検査の準備に関する内容
0
1
1
6
86
157
87
164
患者取違え
0
0
1
1
8
15
9
16
検体取違え
0
0
0
0
5
15
5
15
試薬の間違い
0
0
0
0
1
4
1
4
検体紛失
0
0
0
0
5
5
5
5
検査の手技・判定技術の間違い
0
1
1
1
11
35
12
37
検体採取時のミス
0
0
0
0
19
56
19
56
検体破損
0
0
0
0
2
6
2
6
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
1
1
1
1
データ取違え
0
0
0
0
1
4
1
4
結果報告
0
0
0
1
11
55
11
56
その他の検査の実施に関する内容
0
0
3
7
78
241
81
248
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
2
3
19
3
21
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
0
4
0
4
計画又は指示内容間違い
0
0
0
1
0
11
0
12
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
1
1
3
4
21
5
25
拘束・抑制
1
1
0
6
3
14
4
21
給食の内容の間違い
0
1
1
3
16
40
17
44
安静指示
0
0
0
1
4
21
4
22
禁食指示
0
0
1
2
0
7
1
9
外出・外泊許可
0
0
0
0
4
10
4
10
異物混入
0
0
1
4
8
17
9
21
転倒
1
6
10
45
220
841
231
892
転落
2
2
2
13
69
283
73
298
衝突
0
0
0
1
0
7
0
8
誤嚥
0
1
0
0
0
0
0
1
誤飲
0
0
0
2
2
8
2
10
誤配膳
0
1
0
0
10
37
10
38
遅延
0
0
0
3
2
9
2
12
実施忘れ
0
0
9
70
13
76
22
146
搬送先間違い
0
0
0
3
1
5
1
8
患者間違い
0
0
0
4
13
28
13
32
延食忘れ
0
0
0
0
3
3
3
3
中止の忘れ
0
0
1
10
4
19
5
29
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
1
12
1
12
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
1
0
1
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
8
23
8
23
不必要行為の実施
0
0
3
103
6
72
9
175
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
0
3
23
133
214
731
237
867
その他
3
22
11
100
426
1,366
440
1,488
合計
30
95
159
1,047
2,937
9,644
3,126
10,786