ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2023年1月-3月(第73回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2023年
1月〜3月
2023年
1月〜3月
(累計)
2023年
1月〜3月
2023年
1月〜3月
(累計)
2023年
1月〜3月
2023年
1月〜3月
(累計)
2023年
1月〜3月
2023年
1月〜3月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
0
6
6
52
52
58
58
処方遅延
0
0
1
1
3
3
4
4
処方量間違い
1
1
3
3
38
38
42
42
重複処方
0
0
0
0
5
5
5
5
禁忌薬剤の処方
0
0
3
3
14
14
17
17
対象患者処方間違い
0
0
0
0
4
4
4
4
処方薬剤間違い
0
0
1
1
6
6
7
7
処方単位間違い
0
0
2
2
0
0
2
2
投与方法処方間違い
0
0
3
3
3
3
6
6
その他の処方に関する内容
0
0
3
3
44
44
47
47
調剤忘れ
0
0
0
0
6
6
6
6
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
0
0
6
6
6
6
秤量間違い調剤
0
0
0
0
1
1
1
1
数量間違い
0
0
2
2
53
53
55
55
分包間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
規格間違い調剤
0
0
2
2
20
20
22
22
単位間違い調剤
0
0
2
2
0
0
2
2
薬剤取り違え調剤
0
0
1
1
53
53
54
54
説明文書の取り違え
0
0
0
0
1
1
1
1
交付患者間違い
0
0
0
0
5
5
5
5
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
0
0
6
6
6
6
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する内容
2
2
3
3
55
55
60
60
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
6
6
8
8
14
14
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
1
1
1
1
2
2
その他の製剤管理に関する内容
0
0
22
22
57
57
79
79
過剰与薬準備
0
0
11
11
23
23
34
34
過少与薬準備
0
0
20
20
33
33
53
53
与薬時間・日付間違い
0
0
2
2
52
52
54
54
重複与薬
0
0
2
2
4
4
6
6
禁忌薬剤の与薬
0
0
2
2
2
2
4
4
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
2
2
14
14
16
16
薬剤間違い
1
1
0
0
41
41
42
42
単位間違い
0
0
1
1
3
3
4
4
投与方法間違い
0
0
4
4
3
3
7
7
無投薬
0
0
3
3
20
20
23
23
混合間違い
0
0
0
0
7
7
7
7
その他の与薬準備に関する内容
0
0
8
8
81
81
89
89
過剰投与
0
0
4
4
67
67
71
71
過少投与
0
0
1
1
46
46
47
47
投与時間・日付間違い
0
0
5
5
61
61
66
66
重複投与
0
0
3
3
9
9
12
12
禁忌薬剤の投与
0
0
1
1
6
6
7
7
投与速度速すぎ
0
0
0
0
61
61
61
61
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
9
9
9
9
患者間違い
0
0
2
2
15
15
17
17
薬剤間違い
0
0
0
0
17
17
17
17
単位間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
投与方法間違い
0
0
3
3
8
8
11
11
無投薬
2
2
7
7
159
159
168
168
その他の与薬に関する内容
1
1
10
10
103
103
114
114
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
0
0
0
0
7
7
7
7
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
1
1
1
1
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血実施に関する内容
1
1
0
0
6
6
7
7
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
1
1
0
0
1
1
2
2
治療・処置指示間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
日程間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
時間間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
2
2
0
0
2
2
治療・処置の管理
0
0
6
6
9
9
15
15
その他の治療・処置の管理に関する内容
1
1
0
0
6
6
7
7
医療材料取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の準備に関する内容
0
0
3
3
24
24
27
27
患者間違い
0
0
0
0
4
4
4
4
部位取違え
0
0
0
0
0
0
0
0
方法(手技)の誤り
1
1
2
2
8
8
11
11
未実施・忘れ
0
0
0
0
12
12
12
12
中止・延期
0
0
0
0
1
1
1
1
日程・時間の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
順番の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
不必要行為の実施
0
0
0
0
1
1
1
1
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
0
0
0
0
異物の体内残存
0
0
0
0
4
4
4
4
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の治療・処置の実施に関する内容
1
1
2
2
50
50
53
53
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
3
3
3
3
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
4
4
4
4
保守・点検不良
0
0
0
0
2
2
2
2
保守・点検忘れ
0
0
6
6
7
7
13
13
使用中の点検・管理ミス
0
0
0
0
24
24
24
24
破損
0
0
2
2
5
5
7
7
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
1
1
2
2
35
35
38
38
組み立て
0
0
2
2
9
9
11
11
設定条件間違い
0
0
1
1
5
5
6
6
設定忘れ
0
0
0
0
5
5
5
5
電源入れ忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
6
6
6
6
使用前の点検・管理ミス
0
0
1
1
7
7
8
8
破損
0
0
0
0
3
3
3
3
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
1
1
10
10
11
11
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
0
2
2
23
23
25
25
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
1
1
5
5
6
6
破損
0
0
0
0
6
6
6
6
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1
1
7
7
31
31
39
39
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
0
4
4
4
4
点検忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
点検不良
0
0
1
1
1
1
2
2
使用中の点検・管理ミス
1
1
2
2
13
13
16
16
破損
0
0
0
0
5
5
5
5
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0
0
3
3
33
33
36
36
組み立て
0
0
0
0
1
1
1
1
設定条件間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
3
3
3
3
点滴漏れ
0
0
1
1
14
14
15
15
自己抜去
0
0
5
5
262
262
267
267
自然抜去
0
0
4
4
25
25
29
29
接続はずれ
0
0
0
0
17
17
17
17
未接続
0
0
0
0
1
1
1
1
閉塞
0
0
0
0
6
6
6
6
切断・破損
0
0
0
0
11
11
11
11
接続間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
ルートクランプエラー
0
0
0
0
0
0
0
0
空気混入
0
0
0
0
2
2
2
2
誤作動
0
0
0
0
1
1
1
1
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
6
6
6
6
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
0
0
0
29
29
29
29
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
1
1
5
5
6
6
指示遅延
0
0
1
1
4
4
5
5
対象患者指示間違い
0
0
0
0
4
4
4
4
指示検査の間違い
1
1
1
1
5
5
7
7
その他の検査の指示に関する内容
1
1
3
3
33
33
37
37
分析機器・器具管理
0
0
0
0
2
2
2
2
試薬管理
0
0
0
0
0
0
0
0
データ紛失
0
0
0
0
1
1
1
1
計算・入力・暗記
1
1
2
2
12
12
15
15
その他の検査の管理に関する内容
2
2
1
1
43
43
46
46
患者取違え
0
0
2
2
4
4
6
6
検体取違え
0
0
0
0
6
6
6
6
検体紛失
0
0
0
0
3
3
3
3
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
11
11
11
11
検体破損
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の検査の準備に関する内容
0
0
1
1
43
43
44
44
患者取違え
0
0
0
0
2
2
2
2
検体取違え
0
0
0
0
7
7
7
7
試薬の間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
検体紛失
0
0
0
0
0
0
0
0
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
0
0
7
7
7
7
検体採取時のミス
0
0
0
0
21
21
21
21
検体破損
0
0
0
0
0
0
0
0
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
0
0
2
2
2
2
結果報告
0
0
0
0
18
18
18
18
その他の検査の実施に関する内容
0
0
2
2
99
99
101
101
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
2
2
11
11
13
13
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
計画又は指示内容間違い
0
0
1
1
6
6
7
7
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
1
1
11
11
12
12
拘束・抑制
0
0
0
0
6
6
6
6
給食の内容の間違い
0
0
0
0
16
16
16
16
安静指示
0
0
0
0
11
11
11
11
禁食指示
0
0
0
0
4
4
4
4
外出・外泊許可
0
0
0
0
4
4
4
4
異物混入
0
0
3
3
5
5
8
8
転倒
4
4
21
21
348
348
373
373
転落
0
0
6
6
133
133
139
139
衝突
0
0
0
0
0
0
0
0
誤嚥
1
1
0
0
0
0
1
1
誤飲
0
0
2
2
3
3
5
5
誤配膳
0
0
0
0
19
19
19
19
遅延
0
0
3
3
6
6
9
9
実施忘れ
0
0
35
35
36
36
71
71
搬送先間違い
0
0
2
2
2
2
4
4
患者間違い
0
0
0
0
10
10
10
10
延食忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
中止の忘れ
0
0
5
5
8
8
13
13
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
9
9
9
9
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
7
7
7
7
不必要行為の実施
0
0
51
51
36
36
87
87
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
1
1
64
64
280
280
345
345
その他
14
14
37
37
556
556
607
607
合計
40
40
455
455
3,932
3,932
4,427
4,427