発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 10,041
| 79
| 805
| 813
| 1,822
| 1,641
| 2,312
| 1,781
| 19,294
|
観察を怠った
| 1,997
| 13
| 272
| 235
| 2,201
| 191
| 2,082
| 410
| 7,401
|
報告が遅れた（怠った）
| 338
| 6
| 66
| 34
| 67
| 105
| 70
| 172
| 858
|
記録などに不備があった
| 407
| 5
| 45
| 29
| 28
| 109
| 77
| 172
| 872
|
連携ができていなかった
| 2,355
| 35
| 306
| 212
| 556
| 572
| 703
| 743
| 5,482
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 848
| 5
| 64
| 19
| 699
| 109
| 1,445
| 343
| 3,532
|
判断を誤った
| 1,647
| 31
| 283
| 128
| 1,371
| 326
| 1,787
| 457
| 6,030
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 2,072
| 28
| 192
| 217
| 313
| 283
| 462
| 318
| 3,885
|
技術・手技が未熟だった
| 1,272
| 11
| 209
| 172
| 330
| 200
| 336
| 143
| 2,673
|
勤務状況が繁忙だった
| 3,973
| 37
| 227
| 210
| 1,235
| 652
| 1,409
| 904
| 8,647
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 220
| 0
| 34
| 16
| 91
| 46
| 119
| 53
| 579
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,267
| 15
| 133
| 78
| 268
| 301
| 322
| 533
| 2,917
|
その他
| 1,582
| 17
| 159
| 355
| 371
| 438
| 1,113
| 1,499
| 5,534
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 486
| 2
| 45
| 33
| 13
| 155
| 39
| 216
| 989
|
医薬品
| 1,597
| 1
| 22
| 4
| 26
| 15
| 26
| 35
| 1,726
|
医療機器
| 83
| 1
| 73
| 287
| 108
| 55
| 50
| 55
| 712
|
施設・設備
| 117
| 1
| 18
| 16
| 67
| 22
| 317
| 35
| 593
|
諸物品
| 81
| 3
| 55
| 55
| 135
| 35
| 157
| 69
| 590
|
患者側
| 523
| 3
| 122
| 23
| 1,447
| 78
| 1,935
| 134
| 4,265
|
その他
| 402
| 8
| 63
| 57
| 76
| 98
| 190
| 184
| 1,078
|
| その他 | 教育・訓練
| 1,364
| 14
| 147
| 118
| 239
| 151
| 397
| 276
| 2,706
|
仕組み
| 654
| 14
| 65
| 73
| 73
| 111
| 123
| 105
| 1,218
|
ルールの不備
| 692
| 5
| 66
| 76
| 54
| 119
| 133
| 138
| 1,283
|
その他
| 1,158
| 11
| 183
| 106
| 456
| 312
| 582
| 829
| 3,637
|
合計
| 35,176
| 345
| 3,654
| 3,366
| 12,046
| 6,124
| 16,186
| 9,604
| 86,501
|
|