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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2022年7月－9月（第71回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2022年
7月〜9月
| 2022年
1月〜9月
(累計)
| 2022年
7月〜9月
| 2022年
1月〜9月
(累計)
| 2022年
7月〜9月
| 2022年
1月〜9月
(累計)
| 2022年
7月〜9月
| 2022年
1月〜9月
(累計)
| 2022年
7月〜9月
| 2022年
1月〜9月
(累計)
| 2022年
7月〜9月
| 2022年
1月〜9月
(累計)
| 2022年
7月〜9月
| 2022年
1月〜9月
(累計)
| 2022年
7月〜9月
| 2022年
1月〜9月
(累計)
| 2022年
7月〜9月
| 2022年
1月〜9月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 3,275
| 7,863
| 25
| 60
| 263
| 636
| 244
| 640
| 625
| 1,440
| 567
| 1,312
| 723
| 1,763
| 868
| 1,570
| 6,590
| 15,284
|
観察を怠った
| 638
| 1,533
| 4
| 9
| 81
| 203
| 81
| 174
| 722
| 1,724
| 57
| 144
| 618
| 1,556
| 194
| 353
| 2,395
| 5,696
|
報告が遅れた（怠った）
| 127
| 273
| 2
| 2
| 23
| 55
| 9
| 21
| 30
| 60
| 47
| 86
| 24
| 51
| 97
| 151
| 359
| 699
|
記録などに不備があった
| 172
| 345
| 2
| 4
| 15
| 32
| 9
| 21
| 9
| 21
| 43
| 87
| 26
| 53
| 90
| 146
| 366
| 709
|
連携ができていなかった
| 917
| 1,917
| 16
| 25
| 117
| 241
| 66
| 165
| 262
| 486
| 243
| 469
| 254
| 563
| 405
| 681
| 2,280
| 4,547
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 348
| 700
| 2
| 4
| 23
| 45
| 8
| 18
| 270
| 576
| 40
| 84
| 476
| 1,106
| 188
| 310
| 1,355
| 2,843
|
判断を誤った
| 631
| 1,312
| 12
| 24
| 90
| 216
| 39
| 97
| 520
| 1,096
| 110
| 246
| 565
| 1,363
| 222
| 401
| 2,189
| 4,755
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 708
| 1,572
| 7
| 18
| 59
| 148
| 61
| 164
| 99
| 230
| 105
| 217
| 121
| 329
| 160
| 273
| 1,320
| 2,951
|
技術・手技が未熟だった
| 431
| 950
| 3
| 7
| 61
| 159
| 49
| 130
| 117
| 253
| 70
| 155
| 96
| 249
| 63
| 123
| 890
| 2,026
|
勤務状況が繁忙だった
| 1,457
| 3,207
| 15
| 29
| 85
| 189
| 70
| 167
| 525
| 1,033
| 264
| 547
| 518
| 1,151
| 500
| 821
| 3,434
| 7,144
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 75
| 167
| 0
| 0
| 14
| 28
| 2
| 8
| 27
| 69
| 18
| 36
| 38
| 96
| 25
| 47
| 199
| 451
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 610
| 1,126
| 9
| 15
| 74
| 119
| 26
| 63
| 132
| 239
| 159
| 276
| 163
| 283
| 331
| 513
| 1,504
| 2,634
|
その他
| 605
| 1,261
| 7
| 12
| 60
| 131
| 96
| 268
| 186
| 317
| 133
| 314
| 426
| 790
| 537
| 1,208
| 2,050
| 4,301
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 178
| 402
| 0
| 2
| 27
| 39
| 16
| 29
| 8
| 13
| 71
| 131
| 13
| 32
| 119
| 203
| 432
| 851
|
医薬品
| 444
| 1,172
| 0
| 0
| 8
| 18
| 1
| 2
| 14
| 22
| 6
| 12
| 5
| 23
| 9
| 22
| 487
| 1,271
|
医療機器
| 26
| 63
| 0
| 0
| 21
| 61
| 74
| 214
| 33
| 85
| 16
| 39
| 17
| 39
| 28
| 54
| 215
| 555
|
施設・設備
| 42
| 88
| 0
| 0
| 5
| 15
| 3
| 12
| 29
| 64
| 4
| 18
| 105
| 234
| 14
| 24
| 202
| 455
|
諸物品
| 27
| 66
| 2
| 3
| 15
| 42
| 16
| 42
| 58
| 109
| 15
| 28
| 43
| 108
| 33
| 56
| 209
| 454
|
患者側
| 149
| 385
| 1
| 2
| 41
| 98
| 8
| 20
| 330
| 1,066
| 24
| 61
| 448
| 1,416
| 54
| 102
| 1,055
| 3,150
|
その他
| 153
| 317
| 3
| 4
| 21
| 49
| 23
| 46
| 38
| 65
| 39
| 87
| 64
| 156
| 92
| 164
| 433
| 888
|
| その他 | 教育・訓練
| 442
| 1,058
| 8
| 12
| 64
| 120
| 39
| 91
| 72
| 176
| 68
| 124
| 123
| 295
| 149
| 239
| 965
| 2,115
|
仕組み
| 173
| 472
| 5
| 10
| 19
| 45
| 22
| 57
| 24
| 54
| 38
| 80
| 47
| 90
| 33
| 73
| 361
| 881
|
ルールの不備
| 172
| 516
| 0
| 1
| 18
| 48
| 29
| 56
| 13
| 39
| 41
| 81
| 46
| 89
| 42
| 102
| 361
| 932
|
その他
| 609
| 1,046
| 4
| 6
| 79
| 159
| 45
| 94
| 270
| 430
| 174
| 286
| 302
| 527
| 511
| 808
| 1,994
| 3,356
|
合計
| 12,409
| 27,811
| 127
| 249
| 1,283
| 2,896
| 1,036
| 2,599
| 4,413
| 9,667
| 2,352
| 4,920
| 5,261
| 12,362
| 4,764
| 8,444
| 31,645
| 68,948
|
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