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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2022年1月－3月（第69回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2022年
1月〜3月
| 2022年
1月〜3月
(累計)
| 2022年
1月〜3月
| 2022年
1月〜3月
(累計)
| 2022年
1月〜3月
| 2022年
1月〜3月
(累計)
| 2022年
1月〜3月
| 2022年
1月〜3月
(累計)
| 2022年
1月〜3月
| 2022年
1月〜3月
(累計)
| 2022年
1月〜3月
| 2022年
1月〜3月
(累計)
| 2022年
1月〜3月
| 2022年
1月〜3月
(累計)
| 2022年
1月〜3月
| 2022年
1月〜3月
(累計)
| 2022年
1月〜3月
| 2022年
1月〜3月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,233
| 2,233
| 17
| 17
| 211
| 211
| 204
| 204
| 434
| 434
| 403
| 403
| 484
| 484
| 293
| 293
| 4,279
| 4,279
|
観察を怠った
| 426
| 426
| 3
| 3
| 63
| 63
| 61
| 61
| 503
| 503
| 40
| 40
| 400
| 400
| 63
| 63
| 1,559
| 1,559
|
報告が遅れた（怠った）
| 85
| 85
| 0
| 0
| 14
| 14
| 5
| 5
| 13
| 13
| 14
| 14
| 9
| 9
| 18
| 18
| 158
| 158
|
記録などに不備があった
| 91
| 91
| 1
| 1
| 7
| 7
| 8
| 8
| 6
| 6
| 20
| 20
| 12
| 12
| 24
| 24
| 169
| 169
|
連携ができていなかった
| 471
| 471
| 6
| 6
| 59
| 59
| 46
| 46
| 87
| 87
| 102
| 102
| 137
| 137
| 95
| 95
| 1,003
| 1,003
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 167
| 167
| 0
| 0
| 8
| 8
| 4
| 4
| 141
| 141
| 26
| 26
| 307
| 307
| 33
| 33
| 686
| 686
|
判断を誤った
| 361
| 361
| 7
| 7
| 56
| 56
| 30
| 30
| 311
| 311
| 64
| 64
| 383
| 383
| 68
| 68
| 1,280
| 1,280
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 419
| 419
| 8
| 8
| 39
| 39
| 56
| 56
| 62
| 62
| 59
| 59
| 99
| 99
| 52
| 52
| 794
| 794
|
技術・手技が未熟だった
| 259
| 259
| 3
| 3
| 45
| 45
| 44
| 44
| 63
| 63
| 37
| 37
| 69
| 69
| 25
| 25
| 545
| 545
|
勤務状況が繁忙だった
| 763
| 763
| 5
| 5
| 53
| 53
| 46
| 46
| 225
| 225
| 125
| 125
| 265
| 265
| 119
| 119
| 1,601
| 1,601
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 44
| 44
| 0
| 0
| 6
| 6
| 5
| 5
| 18
| 18
| 11
| 11
| 28
| 28
| 10
| 10
| 122
| 122
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 201
| 201
| 1
| 1
| 19
| 19
| 13
| 13
| 36
| 36
| 49
| 49
| 40
| 40
| 57
| 57
| 416
| 416
|
その他
| 314
| 314
| 3
| 3
| 33
| 33
| 86
| 86
| 40
| 40
| 95
| 95
| 175
| 175
| 293
| 293
| 1,039
| 1,039
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 98
| 98
| 1
| 1
| 3
| 3
| 5
| 5
| 2
| 2
| 24
| 24
| 6
| 6
| 29
| 29
| 168
| 168
|
医薬品
| 338
| 338
| 0
| 0
| 4
| 4
| 0
| 0
| 7
| 7
| 2
| 2
| 14
| 14
| 2
| 2
| 367
| 367
|
医療機器
| 19
| 19
| 0
| 0
| 16
| 16
| 83
| 83
| 27
| 27
| 13
| 13
| 11
| 11
| 11
| 11
| 180
| 180
|
施設・設備
| 22
| 22
| 0
| 0
| 4
| 4
| 6
| 6
| 15
| 15
| 7
| 7
| 61
| 61
| 7
| 7
| 122
| 122
|
諸物品
| 17
| 17
| 1
| 1
| 21
| 21
| 11
| 11
| 27
| 27
| 6
| 6
| 33
| 33
| 8
| 8
| 124
| 124
|
患者側
| 135
| 135
| 1
| 1
| 21
| 21
| 7
| 7
| 372
| 372
| 22
| 22
| 454
| 454
| 25
| 25
| 1,037
| 1,037
|
その他
| 74
| 74
| 1
| 1
| 14
| 14
| 12
| 12
| 15
| 15
| 22
| 22
| 35
| 35
| 28
| 28
| 201
| 201
|
| その他 | 教育・訓練
| 309
| 309
| 3
| 3
| 23
| 23
| 29
| 29
| 56
| 56
| 28
| 28
| 78
| 78
| 34
| 34
| 560
| 560
|
仕組み
| 147
| 147
| 3
| 3
| 11
| 11
| 19
| 19
| 14
| 14
| 21
| 21
| 21
| 21
| 27
| 27
| 263
| 263
|
ルールの不備
| 167
| 167
| 1
| 1
| 15
| 15
| 15
| 15
| 14
| 14
| 21
| 21
| 18
| 18
| 33
| 33
| 284
| 284
|
その他
| 156
| 156
| 0
| 0
| 38
| 38
| 24
| 24
| 60
| 60
| 52
| 52
| 79
| 79
| 90
| 90
| 499
| 499
|
合計
| 7,316
| 7,316
| 65
| 65
| 783
| 783
| 819
| 819
| 2,548
| 2,548
| 1,263
| 1,263
| 3,218
| 3,218
| 1,444
| 1,444
| 17,456
| 17,456
|
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