ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2022年4月－6月（第70回報告書分） 事例情報の報告 QH-67　発生要因×事例の概要 発生要因×事例の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 2022年 4月〜6月 2022年 1月〜6月 (累計) 2022年 4月〜6月 2022年 1月〜6月 (累計) 2022年 4月〜6月 2022年 1月〜6月 (累計) 2022年 4月〜6月 2022年 1月〜6月 (累計) 2022年 4月〜6月 2022年 1月〜6月 (累計) 2022年 4月〜6月 2022年 1月〜6月 (累計) 2022年 4月〜6月 2022年 1月〜6月 (累計) 2022年 4月〜6月 2022年 1月〜6月 (累計) 2022年 4月〜6月 2022年 1月〜6月 (累計) 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 2,355   4,588   18   35   162   373   192   396   381   815   342   745   556   1,040   409   702   4,415   8,694   観察を怠った 469   895   2   5   59   122   32   93   499   1,002   47   87   538   938   96   159   1,742   3,301   報告が遅れた（怠った） 61   146   0   0   18   32   7   12   17   30   25   39   18   27   36   54   182   340   記録などに不備があった 82   173   1   2   10   17   4   12   6   12   24   44   15   27   32   56   174   343   連携ができていなかった 529   1,000   3   9   65   124   53   99   137   224   124   226   172   309   181   276   1,264   2,267   患者への説明が不十分であった（怠った） 185   352   2   2   14   22   6   10   165   306   18   44   323   630   89   122   802   1,488   判断を誤った 320   681   5   12   70   126   28   58   265   576   72   136   415   798   111   179   1,286   2,566   ヒューマンファクター 知識が不足していた 445   864   3   11   50   89   47   103   69   131   53   112   109   208   61   113   837   1,631   技術・手技が未熟だった 260   519   1   4   53   98   37   81   73   136   48   85   84   153   35   60   591   1,136   勤務状況が繁忙だった 987   1,750   9   14   51   104   51   97   283   508   158   283   368   633   202   321   2,109   3,710   通常とは異なる身体的条件下にあった 48   92   0   0   8   14   1   6   24   42   7   18   30   58   12   22   130   252   通常とは異なる心理的条件下にあった 315   516   5   6   26   45   24   37   71   107   68   117   80   120   125   182   714   1,130   その他 342   656   2   5   38   71   86   172   91   131   86   181   189   364   378   671   1,212   2,251   環境・設備機器 コンピュータシステム 126   224   1   2   9   12   8   13   3   5   36   60   13   19   55   84   251   419   医薬品 390   728   0   0   6   10   1   1   1   8   4   6   4   18   11   13   417   784   医療機器 18   37   0   0   24   40   57   140   25   52   10   23   11   22   15   26   160   340   施設・設備 24   46   0   0   6   10   3   9   20   35   7   14   68   129   3   10   131   253   諸物品 22   39   0   1   6   27   15   26   24   51   7   13   32   65   15   23   121   245   患者側 101   236   0   1   36   57   5   12   364   736   15   37   514   968   23   48   1,058   2,095   その他 90   164   0   1   14   28   11   23   12   27   26   48   57   92   44   72   254   455   その他 教育・訓練 307   616   1   4   33   56   23   52   48   104   28   56   94   172   56   90   590   1,150   仕組み 152   299   2   5   15   26   16   35   16   30   21   42   22   43   13   40   257   520   ルールの不備 177   344   0   1   15   30   12   27   12   26   19   40   25   43   27   60   287   571   その他 281   437   2   2   42   80   25   49   100   160   60   112   146   225   207   297   863   1,362   合計 8,086   15,402   57   122   830   1,613   744   1,563   2,706   5,254   1,305   2,568   3,883   7,101   2,236   3,680   19,847   37,303   ※発生要因は複数回答が可能である。