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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2021年1月-12月(2021年年報分) 事例情報の報告
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発生要因
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 17,897
| 21.5
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観察を怠った
| 6,677
| 8.0
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報告が遅れた(怠った)
| 962
| 1.2
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記録などに不備があった
| 821
| 1.0
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連携ができていなかった
| 5,230
| 6.3
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 3,538
| 4.3
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判断を誤った
| 6,081
| 7.3
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 3,391
| 4.1
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技術・手技が未熟だった
| 2,235
| 2.7
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勤務状況が繁忙だった
| 8,491
| 10.2
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 509
| 0.6
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 3,097
| 3.7
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その他
| 5,191
| 6.2
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 923
| 1.1
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医薬品
| 1,303
| 1.6
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医療機器
| 674
| 0.8
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施設・設備
| 589
| 0.7
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諸物品
| 648
| 0.8
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患者側
| 4,259
| 5.1
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その他
| 1,218
| 1.5
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その他 | 教育・訓練
| 2,547
| 3.1
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仕組み
| 1,067
| 1.3
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ルールの不備
| 1,237
| 1.5
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その他
| 4,633
| 5.6
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合計
| 83,218
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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