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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2021年1月-3月(第65回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2021年1月〜3月
| 2021年1月〜3月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,976
| 21.1
| 4,976
| 21.1
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観察を怠った
| 1,793
| 7.6
| 1,793
| 7.6
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報告が遅れた(怠った)
| 271
| 1.2
| 271
| 1.2
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記録などに不備があった
| 239
| 1.0
| 239
| 1.0
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連携ができていなかった
| 1,611
| 6.8
| 1,611
| 6.8
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,061
| 4.5
| 1,061
| 4.5
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判断を誤った
| 1,758
| 7.5
| 1,758
| 7.5
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 839
| 3.6
| 839
| 3.6
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技術・手技が未熟だった
| 552
| 2.3
| 552
| 2.3
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勤務状況が繁忙だった
| 2,501
| 10.6
| 2,501
| 10.6
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 113
| 0.5
| 113
| 0.5
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,063
| 4.5
| 1,063
| 4.5
|
その他
| 1,525
| 6.5
| 1,525
| 6.5
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 261
| 1.1
| 261
| 1.1
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医薬品
| 331
| 1.4
| 331
| 1.4
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医療機器
| 202
| 0.9
| 202
| 0.9
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施設・設備
| 151
| 0.6
| 151
| 0.6
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諸物品
| 194
| 0.8
| 194
| 0.8
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患者側
| 997
| 4.2
| 997
| 4.2
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その他
| 308
| 1.3
| 308
| 1.3
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その他 | 教育・訓練
| 590
| 2.5
| 590
| 2.5
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仕組み
| 207
| 0.9
| 207
| 0.9
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ルールの不備
| 269
| 1.1
| 269
| 1.1
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その他
| 1,729
| 7.3
| 1,729
| 7.3
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合計
| 23,541
| 100.0
| 23,541
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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