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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2021年4月-6月(第66回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2021年4月〜6月
| 2021年1月〜6月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 3,893
| 22.5
| 8,869
| 21.7
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観察を怠った
| 1,466
| 8.5
| 3,259
| 8.0
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報告が遅れた(怠った)
| 172
| 1.0
| 443
| 1.1
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記録などに不備があった
| 164
| 0.9
| 403
| 1.0
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連携ができていなかった
| 1,032
| 6.0
| 2,643
| 6.5
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 717
| 4.1
| 1,778
| 4.4
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判断を誤った
| 1,315
| 7.6
| 3,073
| 7.5
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 735
| 4.3
| 1,574
| 3.9
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技術・手技が未熟だった
| 468
| 2.7
| 1,020
| 2.5
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勤務状況が繁忙だった
| 1,724
| 10.0
| 4,225
| 10.3
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 104
| 0.6
| 217
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 517
| 3.0
| 1,580
| 3.9
|
その他
| 945
| 5.5
| 2,470
| 6.0
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 185
| 1.1
| 446
| 1.1
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医薬品
| 309
| 1.8
| 640
| 1.6
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医療機器
| 145
| 0.8
| 347
| 0.8
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施設・設備
| 121
| 0.7
| 272
| 0.7
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諸物品
| 138
| 0.8
| 332
| 0.8
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患者側
| 1,011
| 5.8
| 2,008
| 4.9
|
その他
| 263
| 1.5
| 571
| 1.4
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その他 | 教育・訓練
| 519
| 3.0
| 1,109
| 2.7
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仕組み
| 227
| 1.3
| 434
| 1.1
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ルールの不備
| 256
| 1.5
| 525
| 1.3
|
その他
| 863
| 5.0
| 2,592
| 6.3
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合計
| 17,289
| 100.0
| 40,830
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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