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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2021年7月-9月(第67回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2021年7月〜9月
| 2021年1月〜9月 (累計)
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報告数
| %
| 報告数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 3,962
| 21.6
| 12,831
| 21.7
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観察を怠った
| 1,576
| 8.6
| 4,835
| 8.2
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報告が遅れた(怠った)
| 191
| 1.0
| 634
| 1.1
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記録などに不備があった
| 169
| 0.9
| 572
| 1.0
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連携ができていなかった
| 978
| 5.3
| 3,621
| 6.1
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 676
| 3.7
| 2,454
| 4.1
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判断を誤った
| 1,265
| 6.9
| 4,338
| 7.3
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 879
| 4.8
| 2,453
| 4.1
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技術・手技が未熟だった
| 626
| 3.4
| 1,646
| 2.8
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勤務状況が繁忙だった
| 1,731
| 9.4
| 5,956
| 10.1
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 149
| 0.8
| 366
| 0.6
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 418
| 2.3
| 1,998
| 3.4
|
その他
| 1,059
| 5.8
| 3,529
| 6.0
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 182
| 1.0
| 628
| 1.1
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医薬品
| 378
| 2.1
| 1,018
| 1.7
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医療機器
| 164
| 0.9
| 511
| 0.9
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施設・設備
| 150
| 0.8
| 422
| 0.7
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諸物品
| 161
| 0.9
| 493
| 0.8
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患者側
| 1,205
| 6.6
| 3,213
| 5.4
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その他
| 284
| 1.5
| 855
| 1.4
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その他 | 教育・訓練
| 759
| 4.1
| 1,868
| 3.2
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仕組み
| 355
| 1.9
| 789
| 1.3
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ルールの不備
| 423
| 2.3
| 948
| 1.6
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その他
| 603
| 3.3
| 3,195
| 5.4
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合計
| 18,343
| 100.0
| 59,173
| 100.0
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※発生要因は複数回答が可能である。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。
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