ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2020年1月－12月（２０２０年年報分） 事例情報の報告 YH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   1   441   442   処方遅延 0   0   7   7   処方量間違い 0   5   83   88   重複処方 0   1   18   19   禁忌薬剤の処方 1   4   11   16   対象患者処方間違い 0   2   9   11   処方薬剤間違い 0   4   43   47   処方単位間違い 0   0   7   7   投与方法処方間違い 1   1   25   27   その他の処方に関する内容 1   11   252   264   調剤忘れ 0   0   27   27   処方箋・注射箋鑑査間違い 1   1   28   30   秤量間違い調剤 0   0   8   8   数量間違い 0   3   89   92   分包間違い 0   0   15   15   規格間違い調剤 0   2   84   86   単位間違い調剤 0   0   11   11   薬剤取り違え調剤 2   10   166   178   説明文書の取り違え 0   0   5   5   交付患者間違い 0   1   6   7   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   17   17   期限切れ製剤の交付 0   0   1   1   その他の調剤に関する内容 0   8   120   128   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   5   5   異物混入 0   0   1   1   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   5   5   その他の製剤管理に関する内容 1   4   92   97   過剰与薬準備 0   6   75   81   過少与薬準備 0   3   70   73   与薬時間・日付間違い 1   1   77   79   重複与薬 0   2   36   38   禁忌薬剤の与薬 0   2   12   14   投与速度速すぎ 0   0   2   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   患者間違い 0   2   39   41   薬剤間違い 2   3   57   62   単位間違い 0   1   16   17   投与方法間違い 0   0   15   15   無投薬 0   0   83   83   混合間違い 0   1   17   18   その他の与薬準備に関する内容 2   15   296   313   過剰投与 0   10   379   389   過少投与 0   0   290   290   投与時間・日付間違い 1   3   236   240   重複投与 0   2   55   57   禁忌薬剤の投与 0   2   33   35   投与速度速すぎ 1   2   205   208   投与速度遅すぎ 0   1   39   40   患者間違い 0   1   65   66   薬剤間違い 0   1   64   65   単位間違い 0   1   18   19   投与方法間違い 2   2   55   59   無投薬 0   13   689   702   その他の与薬に関する内容 2   14   441   457   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   2   2   指示遅延 0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   2   9   11   未実施 0   0   0   0   検体取り違え 0   0   1   1   判定間違い 0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   1   1   その他の輸血検査に関する内容 0   0   3   3   未実施 0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   1   1   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   2   2   過剰与薬準備 0   0   1   1   過少与薬準備 0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   2   2   重複与薬 0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   患者間違い 0   0   1   1   薬剤間違い 0   0   0   0   単位間違い 0   0   1   1   投与方法間違い 0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   1   10   11   過剰投与 0   0   3   3   過少投与 0   0   4   4   投与時間・日付間違い 0   0   3   3   重複投与 0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   3   3   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 0   0   29   29   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   10   10   指示遅延 0   0   5   5   対象患者指示間違い 0   0   5   5   治療・処置指示間違い 0   1   6   7   日程間違い 0   0   1   1   時間間違い 0   0   3   3   その他の治療・処置の指示に関する内容 1   0   32   33   治療・処置の管理 1   5   55   61   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   5   41   46   医療材料取り違え 0   0   11   11   患者体位の誤り 0   0   2   2   消毒・清潔操作の誤り 0   0   6   6   その他の治療・処置の準備に関する内容 7   10   79   96   患者間違い 2   1   2   5   部位取違え 0   0   5   5   方法（手技）の誤り 1   3   41   45   未実施・忘れ 1   1   58   60   中止・延期 0   0   4   4   日程・時間の誤り 1   0   5   6   順番の誤り 0   0   2   2   不必要行為の実施 0   0   8   8   誤嚥 0   0   1   1   誤飲 0   0   1   1   異物の体内残存 0   1   10   11   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   2   2   その他の治療・処置の実施に関する内容 5   11   210   226   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   1   2   3   指示遅延 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   2   2   使用方法指示間違い 0   0   1   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   1   10   12   保守・点検不良 1   2   6   9   保守・点検忘れ 0   0   7   7   使用中の点検・管理ミス 2   1   73   76   破損 0   1   9   10   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   1   54   55   組み立て 2   1   23   26   設定条件間違い 0   0   12   12   設定忘れ 0   0   17   17   電源入れ忘れ 0   2   15   17   警報設定忘れ 0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   5   5   使用前の点検・管理ミス 0   0   21   21   破損 0   1   6   7   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   1   43   44   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   3   51   55   誤作動 0   0   5   5   故障 0   0   8   8   破損 0   3   29   32   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   1   62   63   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   1   1   指示遅延 0   0   1   1   対象患者指示間違い 0   0   1   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   1   7   8   点検忘れ 0   0   7   7   点検不良 0   0   4   4   使用中の点検・管理ミス 0   4   58   62   破損 0   0   13   13   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 1   4   172   177   組み立て 0   0   1   1   設定条件間違い 0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   1   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   7   7   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   5   5   点滴漏れ 0   3   75   78   自己抜去 2   21   1,101   1,124   自然抜去 0   7   105   112   接続はずれ 1   3   103   107   未接続 0   0   2   2   閉塞 0   0   33   33   切断・破損 0   2   52   54   接続間違い 0   0   8   8   三方活栓操作間違い 0   0   12   12   ルートクランプエラー 0   1   16   17   空気混入 1   1   1   3   誤作動 0   0   0   0   故障 0   0   1   1   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   23   23   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 1   4   90   95   検査に関する項目 指示出し忘れ 1   1   28   30   指示遅延 0   0   8   8   対象患者指示間違い 0   0   13   13   指示検査の間違い 3   1   14   18   その他の検査の指示に関する内容 1   1   98   100   分析機器・器具管理 0   0   3   3   試薬管理 0   0   0   0   データ紛失 0   0   2   2   計算・入力・暗記 0   1   20   21   その他の検査の管理に関する内容 0   2   117   119   患者取違え 2   0   23   25   検体取違え 0   1   20   21   検体紛失 0   0   6   6   検査機器・器具の準備 0   0   26   26   検体破損 0   0   2   2   その他の検査の準備に関する内容 1   0   133   134   患者取違え 0   0   53   53   検体取違え 0   0   25   25   試薬の間違い 0   0   5   5   検体紛失 0   2   10   12   検査の手技・判定技術の間違い 0   2   50   52   検体採取時のミス 0   1   115   116   検体破損 0   0   4   4   検体のコンタミネーション 0   0   1   1   データ取違え 0   1   11   12   結果報告 1   6   77   84   その他の検査の実施に関する内容 0   4   414   418   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   6   6   計画又は指示の遅延 0   0   1   1   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   4   4   計画又は指示内容間違い 0   2   14   16   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   1   79   80   拘束・抑制 0   0   5   5   給食の内容の間違い 0   4   68   72   安静指示 0   2   34   36   禁食指示 0   1   24   25   外出・外泊許可 0   0   24   24   異物混入 0   0   21   21   転倒 5   25   1,280   1,310   転落 0   9   408   417   衝突 0   1   25   26   誤嚥 2   1   3   6   誤飲 0   0   15   15   誤配膳 0   1   52   53   遅延 0   0   11   11   実施忘れ 1   1   55   57   搬送先間違い 0   0   1   1   患者間違い 1   0   35   36   延食忘れ 0   0   2   2   中止の忘れ 0   0   8   8   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   30   30   自己管理薬注入忘れ 0   0   1   1   自己管理薬取違え摂取 0   0   34   34   不必要行為の実施 0   0   24   24   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 5   24   431   460   その他 8   25   1,663   1,696   合計 81   377   13,618   14,076   年報の詳細はこちら 2020年1月－3月（第61回報告書分） 2020年4月－6月（第62回報告書分） 2020年7月－9月（第63回報告書分） 2020年10月－12月（第64回報告書分）