ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2020年4月－6月（第62回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2020年 4月〜6月 2020年 1月〜6月 (累計) 2020年 4月〜6月 2020年 1月〜6月 (累計) 2020年 4月〜6月 2020年 1月〜6月 (累計) 2020年 4月〜6月 2020年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   0   0   164   249   164   249   処方遅延 0   0   0   0   5   5   5   5   処方量間違い 0   0   2   3   15   33   17   36   重複処方 0   0   1   1   6   11   7   12   禁忌薬剤の処方 0   0   0   2   3   6   3   8   対象患者処方間違い 0   0   1   1   3   3   4   4   処方薬剤間違い 0   0   1   2   10   24   11   26   処方単位間違い 0   0   0   0   3   4   3   4   投与方法処方間違い 0   0   1   1   4   10   5   11   その他の処方に関する内容 1   1   6   8   76   116   83   125   調剤忘れ 0   0   0   0   15   20   15   20   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   1   0   1   12   16   12   18   秤量間違い調剤 0   0   0   0   0   2   0   2   数量間違い 0   0   0   1   27   41   27   42   分包間違い 0   0   0   0   7   10   7   10   規格間違い調剤 0   0   2   2   29   52   31   54   単位間違い調剤 0   0   0   0   2   6   2   6   薬剤取り違え調剤 0   0   4   6   45   79   49   85   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   3   0   3   交付患者間違い 0   0   1   1   2   5   3   6   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   7   9   7   9   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の調剤に関する内容 0   0   1   3   34   67   35   70   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   異物混入 0   0   0   0   1   1   1   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の製剤管理に関する内容 0   0   1   2   19   36   20   38   過剰与薬準備 0   0   2   2   16   32   18   34   過少与薬準備 0   0   1   3   25   40   26   43   与薬時間・日付間違い 0   0   1   1   19   40   20   41   重複与薬 0   0   0   2   9   17   9   19   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   2   4   2   4   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   2   0   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   10   19   10   19   薬剤間違い 0   0   2   2   11   26   13   28   単位間違い 0   0   1   1   2   7   3   8   投与方法間違い 0   0   0   0   7   8   7   8   無投薬 0   0   0   0   16   42   16   42   混合間違い 0   0   0   1   6   9   6   10   その他の与薬準備に関する内容 0   1   2   5   75   133   77   139   過剰投与 0   0   3   5   120   203   123   208   過少投与 0   0   0   0   84   147   84   147   投与時間・日付間違い 0   0   1   2   51   107   52   109   重複投与 0   0   2   2   8   24   10   26   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   7   16   7   16   投与速度速すぎ 0   1   0   1   63   103   63   105   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   13   23   13   23   患者間違い 0   0   0   1   15   35   15   36   薬剤間違い 0   0   0   0   15   34   15   34   単位間違い 0   0   0   0   7   10   7   10   投与方法間違い 0   0   1   2   14   28   15   30   無投薬 0   0   1   3   180   364   181   367   その他の与薬に関する内容 0   1   2   5   120   231   122   237   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   3   3   3   3   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   1   2   1   2   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   0   3   4   3   4   過剰投与 0   0   0   0   2   2   2   2   過少投与 0   0   0   0   0   1   0   1   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   10   16   10   16   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   3   5   3   5   指示遅延 0   0   0   0   0   3   0   3   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   治療・処置指示間違い 0   0   0   1   2   4   2   5   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   0   0   12   22   12   22   治療・処置の管理 0   0   0   1   17   23   17   24   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   1   1   13   22   14   23   医療材料取り違え 0   0   0   0   5   7   5   7   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   4   1   4   その他の治療・処置の準備に関する内容 1   1   3   5   13   40   17   46   患者間違い 0   2   0   0   0   1   0   3   部位取違え 0   0   0   0   0   0   0   0   方法（手技）の誤り 0   0   1   2   7   14   8   16   未実施・忘れ 0   0   0   0   14   28   14   28   中止・延期 0   0   0   0   1   2   1   2   日程・時間の誤り 0   0   0   0   0   3   0   3   順番の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   1   3   1   3   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   1   1   1   1   異物の体内残存 0   0   0   0   3   7   3   7   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の治療・処置の実施に関する内容 2   2   2   6   55   106   59   114   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   1   0   0   2   4   3   5   保守・点検不良 0   0   1   2   1   4   2   6   保守・点検忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   使用中の点検・管理ミス 0   0   0   0   18   31   18   31   破損 0   0   1   1   1   3   2   4   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   0   0   18   28   18   28   組み立て 0   0   0   0   7   8   7   8   設定条件間違い 0   0   0   0   3   6   3   6   設定忘れ 0   0   0   0   4   8   4   8   電源入れ忘れ 0   0   0   1   3   5   3   6   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   4   7   4   7   破損 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   0   6   15   6   15   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   0   1   1   11   22   12   23   誤作動 0   0   0   0   3   4   3   4   故障 0   0   0   0   3   3   3   3   破損 0   0   0   0   10   13   10   13   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   18   36   18   36   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   1   4   5   4   6   点検忘れ 0   0   0   0   1   3   1   3   点検不良 0   0   0   0   1   1   1   1   使用中の点検・管理ミス 0   0   0   1   23   37   23   38   破損 0   0   0   0   6   8   6   8   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   0   0   0   61   98   61   98   組み立て 0   0   0   0   0   0   0   0   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   5   1   5   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   2   3   2   3   点滴漏れ 0   0   2   2   32   46   34   48   自己抜去 1   1   4   7   289   556   294   564   自然抜去 0   0   1   4   28   46   29   50   接続はずれ 0   0   0   0   29   46   29   46   未接続 0   0   0   0   1   1   1   1   閉塞 0   0   0   0   9   16   9   16   切断・破損 0   0   0   1   11   20   11   21   接続間違い 0   0   0   0   2   5   2   5   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   2   7   2   7   ルートクランプエラー 0   0   1   1   5   8   6   9   空気混入 0   0   0   0   0   0   0   0   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   2   9   2   9   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 1   1   0   1   30   48   31   50   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   1   9   14   9   15   指示遅延 0   0   0   0   1   3   1   3   対象患者指示間違い 0   0   0   0   3   6   3   6   指示検査の間違い 0   2   0   1   1   6   1   9   その他の検査の指示に関する内容 0   0   1   1   18   42   19   43   分析機器・器具管理 0   0   0   0   1   2   1   2   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   1   1   1   1   計算・入力・暗記 0   0   1   1   1   6   2   7   その他の検査の管理に関する内容 0   0   0   2   32   56   32   58   患者取違え 0   1   0   0   3   7   3   8   検体取違え 0   0   0   0   12   16   12   16   検体紛失 0   0   0   0   1   2   1   2   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   5   10   5   10   検体破損 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の検査の準備に関する内容 0   0   0   0   26   60   26   60   患者取違え 0   0   0   0   14   24   14   24   検体取違え 0   0   0   0   7   12   7   12   試薬の間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   検体紛失 0   0   1   2   2   2   3   4   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   2   16   29   16   31   検体採取時のミス 0   0   1   1   27   52   28   53   検体破損 0   0   0   0   1   3   1   3   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   1   0   3   0   4   結果報告 0   0   2   2   17   32   19   34   その他の検査の実施に関する内容 0   0   0   1   111   211   111   212   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   2   6   2   6   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   計画又は指示内容間違い 0   0   1   1   4   8   5   9   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   1   1   26   51   27   52   拘束・抑制 0   0   0   0   2   2   2   2   給食の内容の間違い 0   0   3   3   22   35   25   38   安静指示 0   0   1   1   13   21   14   22   禁食指示 0   0   0   1   9   13   9   14   外出・外泊許可 0   0   0   0   9   15   9   15   異物混入 0   0   0   0   1   6   1   6   転倒 1   2   6   11   321   676   328   689   転落 0   0   1   5   119   239   120   244   衝突 0   0   0   0   10   13   10   13   誤嚥 1   1   0   0   0   1   1   2   誤飲 0   0   0   0   3   8   3   8   誤配膳 0   0   0   0   16   29   16   29   遅延 0   0   0   0   4   7   4   7   実施忘れ 0   0   0   0   15   26   15   26   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   4   14   4   14   延食忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   中止の忘れ 0   0   0   0   0   4   0   4   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   6   12   6   12   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   6   6   6   6   不必要行為の実施 0   0   0   0   10   11   10   11   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 2   3   4   9   122   211   128   223   その他 2   3   12   14   479   873   493   890   合計 13   25   93   172   3,729   6,916   3,835   7,113