ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2020年4月-6月(第62回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
2020年
4月〜6月
2020年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
0
0
0
164
249
164
249
処方遅延
0
0
0
0
5
5
5
5
処方量間違い
0
0
2
3
15
33
17
36
重複処方
0
0
1
1
6
11
7
12
禁忌薬剤の処方
0
0
0
2
3
6
3
8
対象患者処方間違い
0
0
1
1
3
3
4
4
処方薬剤間違い
0
0
1
2
10
24
11
26
処方単位間違い
0
0
0
0
3
4
3
4
投与方法処方間違い
0
0
1
1
4
10
5
11
その他の処方に関する内容
1
1
6
8
76
116
83
125
調剤忘れ
0
0
0
0
15
20
15
20
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
1
0
1
12
16
12
18
秤量間違い調剤
0
0
0
0
0
2
0
2
数量間違い
0
0
0
1
27
41
27
42
分包間違い
0
0
0
0
7
10
7
10
規格間違い調剤
0
0
2
2
29
52
31
54
単位間違い調剤
0
0
0
0
2
6
2
6
薬剤取り違え調剤
0
0
4
6
45
79
49
85
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
3
0
3
交付患者間違い
0
0
1
1
2
5
3
6
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
0
0
7
9
7
9
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の調剤に関する内容
0
0
1
3
34
67
35
70
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
3
0
3
異物混入
0
0
0
0
1
1
1
1
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の製剤管理に関する内容
0
0
1
2
19
36
20
38
過剰与薬準備
0
0
2
2
16
32
18
34
過少与薬準備
0
0
1
3
25
40
26
43
与薬時間・日付間違い
0
0
1
1
19
40
20
41
重複与薬
0
0
0
2
9
17
9
19
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
2
4
2
4
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
2
0
2
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
10
19
10
19
薬剤間違い
0
0
2
2
11
26
13
28
単位間違い
0
0
1
1
2
7
3
8
投与方法間違い
0
0
0
0
7
8
7
8
無投薬
0
0
0
0
16
42
16
42
混合間違い
0
0
0
1
6
9
6
10
その他の与薬準備に関する内容
0
1
2
5
75
133
77
139
過剰投与
0
0
3
5
120
203
123
208
過少投与
0
0
0
0
84
147
84
147
投与時間・日付間違い
0
0
1
2
51
107
52
109
重複投与
0
0
2
2
8
24
10
26
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
7
16
7
16
投与速度速すぎ
0
1
0
1
63
103
63
105
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
13
23
13
23
患者間違い
0
0
0
1
15
35
15
36
薬剤間違い
0
0
0
0
15
34
15
34
単位間違い
0
0
0
0
7
10
7
10
投与方法間違い
0
0
1
2
14
28
15
30
無投薬
0
0
1
3
180
364
181
367
その他の与薬に関する内容
0
1
2
5
120
231
122
237
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
3
3
3
3
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
0
1
2
1
2
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
0
0
0
0
3
4
3
4
過剰投与
0
0
0
0
2
2
2
2
過少投与
0
0
0
0
0
1
0
1
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
1
1
1
1
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血実施に関する内容
0
0
0
0
10
16
10
16
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
3
5
3
5
指示遅延
0
0
0
0
0
3
0
3
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
治療・処置指示間違い
0
0
0
1
2
4
2
5
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
0
0
12
22
12
22
治療・処置の管理
0
0
0
1
17
23
17
24
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
0
1
1
13
22
14
23
医療材料取り違え
0
0
0
0
5
7
5
7
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
1
0
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
1
4
1
4
その他の治療・処置の準備に関する内容
1
1
3
5
13
40
17
46
患者間違い
0
2
0
0
0
1
0
3
部位取違え
0
0
0
0
0
0
0
0
方法(手技)の誤り
0
0
1
2
7
14
8
16
未実施・忘れ
0
0
0
0
14
28
14
28
中止・延期
0
0
0
0
1
2
1
2
日程・時間の誤り
0
0
0
0
0
3
0
3
順番の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
不必要行為の実施
0
0
0
0
1
3
1
3
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
1
1
1
1
異物の体内残存
0
0
0
0
3
7
3
7
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の治療・処置の実施に関する内容
2
2
2
6
55
106
59
114
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1
1
0
0
2
4
3
5
保守・点検不良
0
0
1
2
1
4
2
6
保守・点検忘れ
0
0
0
0
2
4
2
4
使用中の点検・管理ミス
0
0
0
0
18
31
18
31
破損
0
0
1
1
1
3
2
4
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
0
0
18
28
18
28
組み立て
0
0
0
0
7
8
7
8
設定条件間違い
0
0
0
0
3
6
3
6
設定忘れ
0
0
0
0
4
8
4
8
電源入れ忘れ
0
0
0
1
3
5
3
6
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
1
0
1
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
4
7
4
7
破損
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
0
0
6
15
6
15
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
0
1
1
11
22
12
23
誤作動
0
0
0
0
3
4
3
4
故障
0
0
0
0
3
3
3
3
破損
0
0
0
0
10
13
10
13
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
18
36
18
36
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
1
4
5
4
6
点検忘れ
0
0
0
0
1
3
1
3
点検不良
0
0
0
0
1
1
1
1
使用中の点検・管理ミス
0
0
0
1
23
37
23
38
破損
0
0
0
0
6
8
6
8
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0
0
0
0
61
98
61
98
組み立て
0
0
0
0
0
0
0
0
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
1
0
1
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
1
5
1
5
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
2
3
2
3
点滴漏れ
0
0
2
2
32
46
34
48
自己抜去
1
1
4
7
289
556
294
564
自然抜去
0
0
1
4
28
46
29
50
接続はずれ
0
0
0
0
29
46
29
46
未接続
0
0
0
0
1
1
1
1
閉塞
0
0
0
0
9
16
9
16
切断・破損
0
0
0
1
11
20
11
21
接続間違い
0
0
0
0
2
5
2
5
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
2
7
2
7
ルートクランプエラー
0
0
1
1
5
8
6
9
空気混入
0
0
0
0
0
0
0
0
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
2
9
2
9
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
1
1
0
1
30
48
31
50
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
1
9
14
9
15
指示遅延
0
0
0
0
1
3
1
3
対象患者指示間違い
0
0
0
0
3
6
3
6
指示検査の間違い
0
2
0
1
1
6
1
9
その他の検査の指示に関する内容
0
0
1
1
18
42
19
43
分析機器・器具管理
0
0
0
0
1
2
1
2
試薬管理
0
0
0
0
0
0
0
0
データ紛失
0
0
0
0
1
1
1
1
計算・入力・暗記
0
0
1
1
1
6
2
7
その他の検査の管理に関する内容
0
0
0
2
32
56
32
58
患者取違え
0
1
0
0
3
7
3
8
検体取違え
0
0
0
0
12
16
12
16
検体紛失
0
0
0
0
1
2
1
2
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
5
10
5
10
検体破損
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の検査の準備に関する内容
0
0
0
0
26
60
26
60
患者取違え
0
0
0
0
14
24
14
24
検体取違え
0
0
0
0
7
12
7
12
試薬の間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
検体紛失
0
0
1
2
2
2
3
4
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
0
2
16
29
16
31
検体採取時のミス
0
0
1
1
27
52
28
53
検体破損
0
0
0
0
1
3
1
3
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
0
1
0
3
0
4
結果報告
0
0
2
2
17
32
19
34
その他の検査の実施に関する内容
0
0
0
1
111
211
111
212
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
2
6
2
6
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
0
1
0
1
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
計画又は指示内容間違い
0
0
1
1
4
8
5
9
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
1
1
26
51
27
52
拘束・抑制
0
0
0
0
2
2
2
2
給食の内容の間違い
0
0
3
3
22
35
25
38
安静指示
0
0
1
1
13
21
14
22
禁食指示
0
0
0
1
9
13
9
14
外出・外泊許可
0
0
0
0
9
15
9
15
異物混入
0
0
0
0
1
6
1
6
転倒
1
2
6
11
321
676
328
689
転落
0
0
1
5
119
239
120
244
衝突
0
0
0
0
10
13
10
13
誤嚥
1
1
0
0
0
1
1
2
誤飲
0
0
0
0
3
8
3
8
誤配膳
0
0
0
0
16
29
16
29
遅延
0
0
0
0
4
7
4
7
実施忘れ
0
0
0
0
15
26
15
26
搬送先間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
4
14
4
14
延食忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
中止の忘れ
0
0
0
0
0
4
0
4
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
6
12
6
12
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
6
6
6
6
不必要行為の実施
0
0
0
0
10
11
10
11
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
2
3
4
9
122
211
128
223
その他
2
3
12
14
479
873
493
890
合計
13
25
93
172
3,729
6,916
3,835
7,113