ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2020年7月－9月（第63回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2020年 7月〜9月 2020年 1月〜9月 (累計) 2020年 7月〜9月 2020年 1月〜9月 (累計) 2020年 7月〜9月 2020年 1月〜9月 (累計) 2020年 7月〜9月 2020年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   1   1   81   330   82   331   処方遅延 0   0   0   0   1   6   1   6   処方量間違い 0   0   2   5   37   70   39   75   重複処方 0   0   0   1   3   14   3   15   禁忌薬剤の処方 1   1   1   3   3   9   5   13   対象患者処方間違い 0   0   0   1   1   4   1   5   処方薬剤間違い 0   0   2   4   12   36   14   40   処方単位間違い 0   0   0   0   1   5   1   5   投与方法処方間違い 0   0   0   1   4   14   4   15   その他の処方に関する内容 0   1   0   8   78   194   78   203   調剤忘れ 0   0   0   0   2   22   2   22   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   1   0   1   7   23   7   25   秤量間違い調剤 0   0   0   0   3   5   3   5   数量間違い 0   0   0   1   19   60   19   61   分包間違い 0   0   0   0   0   10   0   10   規格間違い調剤 0   0   0   2   19   71   19   73   単位間違い調剤 0   0   0   0   2   8   2   8   薬剤取り違え調剤 2   2   1   7   47   126   50   135   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   3   0   3   交付患者間違い 0   0   0   1   1   6   1   7   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   5   14   5   14   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の調剤に関する内容 0   0   2   5   27   94   29   99   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   異物混入 0   0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の製剤管理に関する内容 1   1   1   3   35   71   37   75   過剰与薬準備 0   0   3   5   15   47   18   52   過少与薬準備 0   0   0   3   13   53   13   56   与薬時間・日付間違い 0   0   0   1   11   51   11   52   重複与薬 0   0   0   2   7   24   7   26   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   3   7   3   7   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   2   0   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   1   1   10   29   11   30   薬剤間違い 2   2   1   3   12   38   15   43   単位間違い 0   0   0   1   5   12   5   13   投与方法間違い 0   0   0   0   4   12   4   12   無投薬 0   0   0   0   18   60   18   60   混合間違い 0   0   0   1   4   13   4   14   その他の与薬準備に関する内容 0   1   5   10   69   202   74   213   過剰投与 0   0   2   7   75   278   77   285   過少投与 0   0   0   0   63   210   63   210   投与時間・日付間違い 0   0   0   2   47   154   47   156   重複投与 0   0   0   2   10   34   10   36   禁忌薬剤の投与 0   0   1   1   7   23   8   24   投与速度速すぎ 0   1   1   2   41   144   42   147   投与速度遅すぎ 0   0   1   1   5   28   6   29   患者間違い 0   0   0   1   15   50   15   51   薬剤間違い 0   0   0   0   10   44   10   44   単位間違い 0   0   1   1   3   13   4   14   投与方法間違い 1   1   0   2   9   37   10   40   無投薬 0   0   5   8   151   515   156   523   その他の与薬に関する内容 1   2   3   8   116   347   120   357   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   1   1   4   7   5   8   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   1   1   1   1   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   0   2   0   2   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   1   1   1   1   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   1   1   4   8   5   9   過剰投与 0   0   0   0   1   3   1   3   過少投与 0   0   0   0   0   1   0   1   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   2   3   2   3   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   8   24   8   24   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   4   9   4   9   指示遅延 0   0   0   0   0   3   0   3   対象患者指示間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   治療・処置指示間違い 0   0   0   1   1   5   1   6   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   0   0   6   28   6   28   治療・処置の管理 1   1   2   3   13   36   16   40   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   3   4   9   31   12   35   医療材料取り違え 0   0   0   0   2   9   2   9   患者体位の誤り 0   0   0   0   1   2   1   2   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   5   1   5   その他の治療・処置の準備に関する内容 1   2   2   7   19   59   22   68   患者間違い 0   2   0   0   1   2   1   4   部位取違え 0   0   0   0   1   1   1   1   方法（手技）の誤り 1   1   0   2   10   24   11   27   未実施・忘れ 1   1   0   0   10   38   11   39   中止・延期 0   0   0   0   0   2   0   2   日程・時間の誤り 1   1   0   0   0   3   1   4   順番の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   不必要行為の実施 0   0   0   0   2   5   2   5   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   1   0   1   異物の体内残存 0   0   0   0   1   8   1   8   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の治療・処置の実施に関する内容 0   2   4   10   53   159   57   171   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   2   1   2   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   1   0   0   3   7   3   8   保守・点検不良 0   0   0   2   1   5   1   7   保守・点検忘れ 0   0   0   0   0   4   0   4   使用中の点検・管理ミス 0   0   0   0   20   51   20   51   破損 0   0   0   1   1   4   1   5   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   1   1   10   38   11   39   組み立て 2   2   0   0   10   18   12   20   設定条件間違い 0   0   0   0   2   8   2   8   設定忘れ 0   0   0   0   2   10   2   10   電源入れ忘れ 0   0   1   2   7   12   8   14   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   2   1   2   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   7   14   7   14   破損 0   0   1   1   1   3   2   4   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   1   16   31   17   32   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   1   0   1   10   32   11   34   誤作動 0   0   0   0   1   5   1   5   故障 0   0   0   0   4   7   4   7   破損 0   0   1   1   8   21   9   22   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   8   44   8   44   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   1   1   6   1   7   点検忘れ 0   0   0   0   0   3   0   3   点検不良 0   0   0   0   2   3   2   3   使用中の点検・管理ミス 0   0   3   4   7   44   10   48   破損 0   0   0   0   3   11   3   11   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   0   1   1   39   137   40   138   組み立て 0   0   0   0   0   0   0   0   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   5   0   5   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   2   5   2   5   点滴漏れ 0   0   1   3   12   58   13   61   自己抜去 1   2   4   11   254   810   259   823   自然抜去 0   0   1   5   20   66   21   71   接続はずれ 0   0   2   2   23   69   25   71   未接続 0   0   0   0   0   1   0   1   閉塞 0   0   0   0   13   29   13   29   切断・破損 0   0   1   2   14   34   15   36   接続間違い 0   0   0   0   0   5   0   5   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   3   10   3   10   ルートクランプエラー 0   0   0   1   4   12   4   13   空気混入 0   0   0   0   0   0   0   0   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   3   12   3   12   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   1   3   4   21   69   24   74   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   1   6   20   6   21   指示遅延 0   0   0   0   4   7   4   7   対象患者指示間違い 0   0   0   0   3   9   3   9   指示検査の間違い 0   2   0   1   3   9   3   12   その他の検査の指示に関する内容 1   1   0   1   27   69   28   71   分析機器・器具管理 0   0   0   0   0   2   0   2   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   1   2   1   2   計算・入力・暗記 0   0   0   1   5   11   5   12   その他の検査の管理に関する内容 0   0   0   2   32   88   32   90   患者取違え 1   2   0   0   8   15   9   17   検体取違え 0   0   0   0   1   17   1   17   検体紛失 0   0   0   0   1   3   1   3   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   7   17   7   17   検体破損 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の検査の準備に関する内容 0   0   0   0   56   116   56   116   患者取違え 0   0   0   0   17   41   17   41   検体取違え 0   0   0   0   6   18   6   18   試薬の間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   検体紛失 0   0   0   2   5   7   5   9   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   2   9   38   9   40   検体採取時のミス 0   0   0   1   34   86   34   87   検体破損 0   0   0   0   1   4   1   4   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   1   6   9   6   10   結果報告 0   0   2   4   15   47   17   51   その他の検査の実施に関する内容 0   0   0   1   104   315   104   316   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   0   6   0   6   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   計画又は指示内容間違い 0   0   1   2   1   9   2   11   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   1   12   63   12   64   拘束・抑制 0   0   0   0   3   5   3   5   給食の内容の間違い 0   0   1   4   16   51   17   55   安静指示 0   0   0   1   8   29   8   30   禁食指示 0   0   0   1   5   18   5   19   外出・外泊許可 0   0   0   0   3   18   3   18   異物混入 0   0   0   0   8   14   8   14   転倒 1   3   4   15   296   972   301   990   転落 0   0   1   6   84   323   85   329   衝突 0   0   1   1   3   16   4   17   誤嚥 0   1   0   0   0   1   0   2   誤飲 0   0   0   0   3   11   3   11   誤配膳 0   0   1   1   8   37   9   38   遅延 0   0   0   0   0   7   0   7   実施忘れ 1   1   0   0   15   41   16   42   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   16   30   16   30   延食忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   中止の忘れ 0   0   0   0   2   6   2   6   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   4   16   4   16   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   6   12   6   12   不必要行為の実施 0   0   0   0   7   18   7   18   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 1   4   6   15   79   290   86   309   その他 1   4   7   21   355   1,228   363   1,253   合計 23   48   92   264   3,098   10,014   3,213   10,326