ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2020年10月－12月（第64回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2020年 10月〜12月 2020年 1月〜12月 (累計) 2020年 10月〜12月 2020年 1月〜12月 (累計) 2020年 10月〜12月 2020年 1月〜12月 (累計) 2020年 10月〜12月 2020年 1月〜12月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   0   1   111   441   111   442   処方遅延 0   0   0   0   1   7   1   7   処方量間違い 0   0   0   5   13   83   13   88   重複処方 0   0   0   1   4   18   4   19   禁忌薬剤の処方 0   1   1   4   2   11   3   16   対象患者処方間違い 0   0   1   2   5   9   6   11   処方薬剤間違い 0   0   0   4   7   43   7   47   処方単位間違い 0   0   0   0   2   7   2   7   投与方法処方間違い 1   1   0   1   11   25   12   27   その他の処方に関する内容 0   1   3   11   58   252   61   264   調剤忘れ 0   0   0   0   5   27   5   27   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   1   0   1   5   28   5   30   秤量間違い調剤 0   0   0   0   3   8   3   8   数量間違い 0   0   2   3   29   89   31   92   分包間違い 0   0   0   0   5   15   5   15   規格間違い調剤 0   0   0   2   13   84   13   86   単位間違い調剤 0   0   0   0   3   11   3   11   薬剤取り違え調剤 0   2   3   10   40   166   43   178   説明文書の取り違え 0   0   0   0   2   5   2   5   交付患者間違い 0   0   0   1   0   6   0   7   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   3   17   3   17   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の調剤に関する内容 0   0   3   8   26   120   29   128   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   2   5   2   5   異物混入 0   0   0   0   0   1   0   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   2   5   2   5   その他の製剤管理に関する内容 0   1   1   4   21   92   22   97   過剰与薬準備 0   0   1   6   28   75   29   81   過少与薬準備 0   0   0   3   17   70   17   73   与薬時間・日付間違い 1   1   0   1   26   77   27   79   重複与薬 0   0   0   2   12   36   12   38   禁忌薬剤の与薬 0   0   2   2   5   12   7   14   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   2   0   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   1   2   10   39   11   41   薬剤間違い 0   2   0   3   19   57   19   62   単位間違い 0   0   0   1   4   16   4   17   投与方法間違い 0   0   0   0   3   15   3   15   無投薬 0   0   0   0   23   83   23   83   混合間違い 0   0   0   1   4   17   4   18   その他の与薬準備に関する内容 1   2   5   15   94   296   100   313   過剰投与 0   0   3   10   101   379   104   389   過少投与 0   0   0   0   80   290   80   290   投与時間・日付間違い 1   1   1   3   82   236   84   240   重複投与 0   0   0   2   21   55   21   57   禁忌薬剤の投与 0   0   1   2   10   33   11   35   投与速度速すぎ 0   1   0   2   61   205   61   208   投与速度遅すぎ 0   0   0   1   11   39   11   40   患者間違い 0   0   0   1   15   65   15   66   薬剤間違い 0   0   1   1   20   64   21   65   単位間違い 0   0   0   1   5   18   5   19   投与方法間違い 1   2   0   2   18   55   19   59   無投薬 0   0   5   13   174   689   179   702   その他の与薬に関する内容 0   2   6   14   94   441   100   457   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   2   1   2   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   1   2   2   9   3   11   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   0   1   0   1   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   1   3   1   3   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   1   0   1   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   2   2   2   2   過剰与薬準備 0   0   0   0   1   1   1   1   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   0   0   1   2   10   2   11   過剰投与 0   0   0   0   0   3   0   3   過少投与 0   0   0   0   3   4   3   4   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   3   0   3   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   0   5   29   5   29   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   10   1   10   指示遅延 0   0   0   0   2   5   2   5   対象患者指示間違い 0   0   0   0   2   5   2   5   治療・処置指示間違い 0   0   0   1   1   6   1   7   日程間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   時間間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の治療・処置の指示に関する内容 1   1   0   0   4   32   5   33   治療・処置の管理 0   1   2   5   19   55   21   61   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   1   5   10   41   11   46   医療材料取り違え 0   0   0   0   2   11   2   11   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   2   0   2   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   6   1   6   その他の治療・処置の準備に関する内容 5   7   3   10   20   79   28   96   患者間違い 0   2   1   1   0   2   1   5   部位取違え 0   0   0   0   4   5   4   5   方法（手技）の誤り 0   1   1   3   17   41   18   45   未実施・忘れ 0   1   1   1   20   58   21   60   中止・延期 0   0   0   0   2   4   2   4   日程・時間の誤り 0   1   0   0   2   5   2   6   順番の誤り 0   0   0   0   1   2   1   2   不必要行為の実施 0   0   0   0   3   8   3   8   誤嚥 0   0   0   0   1   1   1   1   誤飲 0   0   0   0   0   1   0   1   異物の体内残存 0   0   1   1   2   10   3   11   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の治療・処置の実施に関する内容 3   5   1   11   51   210   55   226   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   1   1   0   2   1   3   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   1   1   1   3   10   4   12   保守・点検不良 1   1   0   2   1   6   2   9   保守・点検忘れ 0   0   0   0   3   7   3   7   使用中の点検・管理ミス 2   2   1   1   22   73   25   76   破損 0   0   0   1   5   9   5   10   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   0   1   16   54   16   55   組み立て 0   2   1   1   5   23   6   26   設定条件間違い 0   0   0   0   4   12   4   12   設定忘れ 0   0   0   0   7   17   7   17   電源入れ忘れ 0   0   0   2   3   15   3   17   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   3   5   3   5   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   7   21   7   21   破損 0   0   0   1   3   6   3   7   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   1   12   43   12   44   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   1   2   3   19   51   21   55   誤作動 0   0   0   0   0   5   0   5   故障 0   0   0   0   1   8   1   8   破損 0   0   2   3   8   29   10   32   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   1   1   18   62   19   63   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   1   1   7   1   8   点検忘れ 0   0   0   0   4   7   4   7   点検不良 0   0   0   0   1   4   1   4   使用中の点検・管理ミス 0   0   0   4   14   58   14   62   破損 0   0   0   0   2   13   2   13   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 1   1   3   4   35   172   39   177   組み立て 0   0   0   0   1   1   1   1   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   2   7   2   7   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   0   5   0   5   点滴漏れ 0   0   0   3   17   75   17   78   自己抜去 0   2   10   21   291   1,101   301   1,124   自然抜去 0   0   2   7   39   105   41   112   接続はずれ 1   1   1   3   34   103   36   107   未接続 0   0   0   0   1   2   1   2   閉塞 0   0   0   0   4   33   4   33   切断・破損 0   0   0   2   18   52   18   54   接続間違い 0   0   0   0   3   8   3   8   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   2   12   2   12   ルートクランプエラー 0   0   0   1   4   16   4   17   空気混入 1   1   1   1   1   1   3   3   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   1   1   1   1   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   11   23   11   23   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   1   0   4   21   90   21   95   検査に関する項目 指示出し忘れ 1   1   0   1   8   28   9   30   指示遅延 0   0   0   0   1   8   1   8   対象患者指示間違い 0   0   0   0   4   13   4   13   指示検査の間違い 1   3   0   1   5   14   6   18   その他の検査の指示に関する内容 0   1   0   1   29   98   29   100   分析機器・器具管理 0   0   0   0   1   3   1   3   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   0   2   0   2   計算・入力・暗記 0   0   0   1   9   20   9   21   その他の検査の管理に関する内容 0   0   0   2   29   117   29   119   患者取違え 0   2   0   0   8   23   8   25   検体取違え 0   0   1   1   3   20   4   21   検体紛失 0   0   0   0   3   6   3   6   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   9   26   9   26   検体破損 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の検査の準備に関する内容 1   1   0   0   17   133   18   134   患者取違え 0   0   0   0   12   53   12   53   検体取違え 0   0   0   0   7   25   7   25   試薬の間違い 0   0   0   0   2   5   2   5   検体紛失 0   0   0   2   3   10   3   12   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   2   12   50   12   52   検体採取時のミス 0   0   0   1   29   115   29   116   検体破損 0   0   0   0   0   4   0   4   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   1   1   1   1   データ取違え 0   0   0   1   2   11   2   12   結果報告 1   1   2   6   30   77   33   84   その他の検査の実施に関する内容 0   0   3   4   99   414   102   418   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   0   6   0   6   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   計画又は指示内容間違い 0   0   0   2   5   14   5   16   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   1   16   79   16   80   拘束・抑制 0   0   0   0   0   5   0   5   給食の内容の間違い 0   0   0   4   17   68   17   72   安静指示 0   0   1   2   5   34   6   36   禁食指示 0   0   0   1   6   24   6   25   外出・外泊許可 0   0   0   0   6   24   6   24   異物混入 0   0   0   0   7   21   7   21   転倒 2   5   10   25   308   1,280   320   1,310   転落 0   0   3   9   85   408   88   417   衝突 0   0   0   1   9   25   9   26   誤嚥 1   2   1   1   2   3   4   6   誤飲 0   0   0   0   4   15   4   15   誤配膳 0   0   0   1   15   52   15   53   遅延 0   0   0   0   4   11   4   11   実施忘れ 0   1   1   1   14   55   15   57   搬送先間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 1   1   0   0   5   35   6   36   延食忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   中止の忘れ 0   0   0   0   2   8   2   8   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   14   30   14   30   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   22   34   22   34   不必要行為の実施 0   0   0   0   6   24   6   24   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 1   5   9   24   141   431   151   460   その他 4   8   4   25   435   1,663   443   1,696   合計 33   81   113   377   3,604   13,618   3,750   14,076