発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 10,810
| 83
| 696
| 588
| 1,921
| 1,545
| 1,976
| 2,635
| 20,254
|
観察を怠った
| 1,606
| 17
| 238
| 201
| 2,066
| 160
| 1,935
| 866
| 7,089
|
報告が遅れた（怠った）
| 452
| 3
| 54
| 28
| 78
| 115
| 68
| 197
| 995
|
記録などに不備があった
| 548
| 4
| 32
| 15
| 25
| 74
| 56
| 219
| 973
|
連携ができていなかった
| 2,473
| 27
| 246
| 149
| 648
| 467
| 680
| 847
| 5,537
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 994
| 2
| 49
| 10
| 792
| 113
| 1,624
| 547
| 4,131
|
判断を誤った
| 1,985
| 18
| 238
| 107
| 1,690
| 283
| 1,922
| 797
| 7,040
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,564
| 17
| 130
| 159
| 306
| 260
| 312
| 379
| 3,127
|
技術・手技が未熟だった
| 1,099
| 8
| 161
| 117
| 330
| 126
| 233
| 268
| 2,342
|
勤務状況が繁忙だった
| 4,049
| 26
| 186
| 150
| 1,252
| 533
| 1,305
| 1,051
| 8,552
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 217
| 1
| 20
| 6
| 63
| 31
| 74
| 40
| 452
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,890
| 15
| 120
| 62
| 317
| 266
| 366
| 604
| 3,640
|
その他
| 1,592
| 10
| 138
| 111
| 620
| 236
| 808
| 555
| 4,070
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 499
| 9
| 35
| 27
| 21
| 109
| 53
| 221
| 974
|
医薬品
| 1,261
| 3
| 25
| 6
| 23
| 2
| 33
| 27
| 1,380
|
医療機器
| 88
| 0
| 44
| 240
| 86
| 30
| 23
| 60
| 571
|
施設・設備
| 105
| 2
| 19
| 28
| 89
| 17
| 295
| 73
| 628
|
諸物品
| 85
| 1
| 36
| 23
| 83
| 32
| 191
| 155
| 606
|
患者側
| 444
| 0
| 77
| 9
| 771
| 44
| 1,197
| 135
| 2,677
|
その他
| 531
| 4
| 45
| 69
| 84
| 104
| 206
| 296
| 1,339
|
| その他 | 教育・訓練
| 1,467
| 10
| 103
| 110
| 202
| 132
| 381
| 305
| 2,710
|
仕組み
| 392
| 3
| 29
| 55
| 31
| 55
| 52
| 97
| 714
|
ルールの不備
| 728
| 7
| 38
| 54
| 77
| 100
| 97
| 131
| 1,232
|
その他
| 2,062
| 21
| 164
| 141
| 694
| 374
| 710
| 2,723
| 6,889
|
合計
| 36,941
| 291
| 2,923
| 2,465
| 12,269
| 5,208
| 14,597
| 13,228
| 87,922
|
|