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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2017年10月－12月（第52回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2017年
10月〜12月
| 2017年
1月〜12月
(累計)
| 2017年
10月〜12月
| 2017年
1月〜12月
(累計)
| 2017年
10月〜12月
| 2017年
1月〜12月
(累計)
| 2017年
10月〜12月
| 2017年
1月〜12月
(累計)
| 2017年
10月〜12月
| 2017年
1月〜12月
(累計)
| 2017年
10月〜12月
| 2017年
1月〜12月
(累計)
| 2017年
10月〜12月
| 2017年
1月〜12月
(累計)
| 2017年
10月〜12月
| 2017年
1月〜12月
(累計)
| 2017年
10月〜12月
| 2017年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,265
| 10,810
| 15
| 83
| 160
| 696
| 139
| 588
| 470
| 1,921
| 366
| 1,545
| 452
| 1,976
| 729
| 2,635
| 4,596
| 20,254
|
観察を怠った
| 365
| 1,606
| 1
| 17
| 62
| 238
| 46
| 201
| 461
| 2,066
| 42
| 160
| 440
| 1,935
| 284
| 866
| 1,701
| 7,089
|
報告が遅れた（怠った）
| 100
| 452
| 1
| 3
| 15
| 54
| 7
| 28
| 18
| 78
| 19
| 115
| 15
| 68
| 49
| 197
| 224
| 995
|
記録などに不備があった
| 129
| 548
| 0
| 4
| 9
| 32
| 6
| 15
| 7
| 25
| 12
| 74
| 11
| 56
| 55
| 219
| 229
| 973
|
連携ができていなかった
| 549
| 2,473
| 5
| 27
| 55
| 246
| 34
| 149
| 146
| 648
| 99
| 467
| 158
| 680
| 201
| 847
| 1,247
| 5,537
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 212
| 994
| 0
| 2
| 13
| 49
| 2
| 10
| 184
| 792
| 19
| 113
| 351
| 1,624
| 173
| 547
| 954
| 4,131
|
判断を誤った
| 375
| 1,985
| 4
| 18
| 54
| 238
| 23
| 107
| 384
| 1,690
| 66
| 283
| 415
| 1,922
| 242
| 797
| 1,563
| 7,040
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 349
| 1,564
| 2
| 17
| 28
| 130
| 38
| 159
| 81
| 306
| 70
| 260
| 89
| 312
| 107
| 379
| 764
| 3,127
|
技術・手技が未熟だった
| 270
| 1,099
| 3
| 8
| 36
| 161
| 23
| 117
| 96
| 330
| 32
| 126
| 65
| 233
| 68
| 268
| 593
| 2,342
|
勤務状況が繁忙だった
| 848
| 4,049
| 6
| 26
| 36
| 186
| 35
| 150
| 282
| 1,252
| 128
| 533
| 292
| 1,305
| 263
| 1,051
| 1,890
| 8,552
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 53
| 217
| 1
| 1
| 6
| 20
| 1
| 6
| 15
| 63
| 7
| 31
| 19
| 74
| 6
| 40
| 108
| 452
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 390
| 1,890
| 3
| 15
| 31
| 120
| 12
| 62
| 58
| 317
| 58
| 266
| 69
| 366
| 124
| 604
| 745
| 3,640
|
その他
| 295
| 1,592
| 1
| 10
| 23
| 138
| 26
| 111
| 112
| 620
| 50
| 236
| 126
| 808
| 135
| 555
| 768
| 4,070
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 91
| 499
| 1
| 9
| 3
| 35
| 6
| 27
| 4
| 21
| 16
| 109
| 12
| 53
| 54
| 221
| 187
| 974
|
医薬品
| 310
| 1,261
| 1
| 3
| 8
| 25
| 1
| 6
| 4
| 23
| 1
| 2
| 8
| 33
| 5
| 27
| 338
| 1,380
|
医療機器
| 23
| 88
| 0
| 0
| 11
| 44
| 56
| 240
| 17
| 86
| 10
| 30
| 4
| 23
| 8
| 60
| 129
| 571
|
施設・設備
| 20
| 105
| 0
| 2
| 2
| 19
| 3
| 28
| 17
| 89
| 7
| 17
| 73
| 295
| 20
| 73
| 142
| 628
|
諸物品
| 17
| 85
| 0
| 1
| 11
| 36
| 8
| 23
| 16
| 83
| 10
| 32
| 59
| 191
| 57
| 155
| 178
| 606
|
患者側
| 98
| 444
| 0
| 0
| 19
| 77
| 4
| 9
| 218
| 771
| 11
| 44
| 267
| 1,197
| 42
| 135
| 659
| 2,677
|
その他
| 68
| 531
| 0
| 4
| 6
| 45
| 18
| 69
| 18
| 84
| 29
| 104
| 35
| 206
| 94
| 296
| 268
| 1,339
|
| その他 | 教育・訓練
| 340
| 1,467
| 2
| 10
| 19
| 103
| 31
| 110
| 52
| 202
| 27
| 132
| 95
| 381
| 82
| 305
| 648
| 2,710
|
仕組み
| 79
| 392
| 1
| 3
| 8
| 29
| 10
| 55
| 5
| 31
| 16
| 55
| 15
| 52
| 34
| 97
| 168
| 714
|
ルールの不備
| 152
| 728
| 1
| 7
| 9
| 38
| 8
| 54
| 26
| 77
| 22
| 100
| 25
| 97
| 45
| 131
| 288
| 1,232
|
その他
| 392
| 2,062
| 2
| 21
| 31
| 164
| 28
| 141
| 149
| 694
| 94
| 374
| 122
| 710
| 925
| 2,723
| 1,743
| 6,889
|
合計
| 7,790
| 36,941
| 50
| 291
| 655
| 2,923
| 565
| 2,465
| 2,840
| 12,269
| 1,211
| 5,208
| 3,217
| 14,597
| 3,802
| 13,228
| 20,130
| 87,922
|
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