ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2017年4月-6月(第50回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
2,877   5,896   25   43   173   369   147   290   525   1,096   421   838   560   1,143   618   1,394   5,346   11,069  
観察を怠った
383   904   7   12   61   128   49   111   610   1,211   40   82   564   1,146   206   423   1,920   4,017  
報告が遅れた(怠った)
103   273   0   0   10   32   7   14   26   46   31   68   19   43   47   101   243   577  
記録などに不備があった
129   315   0   0   11   18   2   5   4   11   22   46   20   36   49   123   237   554  
連携ができていなかった
606   1,440   7   16   68   140   43   81   200   399   138   280   194   392   216   499   1,472   3,247  
患者への説明が不十分であった(怠った)
236   573   2   2   11   26   3   7   231   493   27   65   451   941   114   274   1,075   2,381  
判断を誤った
614   1,218   6   7   54   124   21   54   484   1,011   81   166   541   1,136   198   427   1,999   4,143  
ヒューマンファクター知識が不足していた
339   839   6   7   29   63   41   79   75   160   64   126   63   148   87   194   704   1,616  
技術・手技が未熟だった
217   567   1   1   33   84   26   59   73   164   24   64   58   120   58   129   490   1,188  
勤務状況が繁忙だった
1,055   2,513   11   14   57   113   39   78   406   811   148   318   359   795   268   616   2,343   5,258  
通常とは異なる身体的条件下にあった
47   123   0   0   5   9   2   4   23   35   6   15   17   35   6   23   106   244  
通常とは異なる心理的条件下にあった
471   1,223   5   8   29   69   13   34   94   211   65   169   105   233   150   377   932   2,324  
その他
408   963   3   6   39   76   28   57   204   416   69   132   254   519   142   338   1,147   2,507  
環境・設備機器コンピュータシステム
148   322   3   6   9   22   3   16   8   16   31   70   16   29   48   129   266   610  
医薬品
278   635   1   1   4   13   3   4   5   14   0   1   8   19   12   16   311   703  
医療機器
21   39   0   0   8   25   55   124   17   40   7   13   2   13   12   40   122   294  
施設・設備
29   69   2   2   3   12   6   17   25   61   5   6   80   170   15   35   165   372  
諸物品
18   48   0   0   8   19   4   7   19   50   15   20   46   101   28   69   138   314  
患者側
111   198   0   0   17   35   4   4   175   385   17   25   335   656   30   59   689   1,362  
その他
154   381   1   2   10   31   16   31   29   51   25   54   52   123   62   168   349   841  
その他教育・訓練
308   770   4   7   26   65   25   55   44   101   32   82   75   206   62   156   576   1,442  
仕組み
105   217   0   1   6   15   9   31   7   19   15   24   14   26   21   44   177   377  
ルールの不備
231   386   1   4   14   21   16   30   26   39   34   48   31   51   30   57   383   636  
その他
543   1,355   9   13   44   95   41   83   209   439   84   196   187   453   564   1,293   1,681   3,927  
合計
9,431   21,267   94   152   729   1,604   603   1,275   3,519   7,279   1,401   2,908   4,051   8,534   3,043   6,984   22,871   50,003  


※発生要因は複数回答が可能である。