| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2017年4月-6月(第50回報告書分) 事例情報の報告
|
|
|
発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
2017年 4月〜6月
| 2017年 1月〜6月 (累計)
| 2017年 4月〜6月
| 2017年 1月〜6月 (累計)
| 2017年 4月〜6月
| 2017年 1月〜6月 (累計)
| 2017年 4月〜6月
| 2017年 1月〜6月 (累計)
| 2017年 4月〜6月
| 2017年 1月〜6月 (累計)
| 2017年 4月〜6月
| 2017年 1月〜6月 (累計)
| 2017年 4月〜6月
| 2017年 1月〜6月 (累計)
| 2017年 4月〜6月
| 2017年 1月〜6月 (累計)
| 2017年 4月〜6月
| 2017年 1月〜6月 (累計)
|
当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,877
| 5,896
| 25
| 43
| 173
| 369
| 147
| 290
| 525
| 1,096
| 421
| 838
| 560
| 1,143
| 618
| 1,394
| 5,346
| 11,069
|
観察を怠った
| 383
| 904
| 7
| 12
| 61
| 128
| 49
| 111
| 610
| 1,211
| 40
| 82
| 564
| 1,146
| 206
| 423
| 1,920
| 4,017
|
報告が遅れた(怠った)
| 103
| 273
| 0
| 0
| 10
| 32
| 7
| 14
| 26
| 46
| 31
| 68
| 19
| 43
| 47
| 101
| 243
| 577
|
記録などに不備があった
| 129
| 315
| 0
| 0
| 11
| 18
| 2
| 5
| 4
| 11
| 22
| 46
| 20
| 36
| 49
| 123
| 237
| 554
|
連携ができていなかった
| 606
| 1,440
| 7
| 16
| 68
| 140
| 43
| 81
| 200
| 399
| 138
| 280
| 194
| 392
| 216
| 499
| 1,472
| 3,247
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 236
| 573
| 2
| 2
| 11
| 26
| 3
| 7
| 231
| 493
| 27
| 65
| 451
| 941
| 114
| 274
| 1,075
| 2,381
|
判断を誤った
| 614
| 1,218
| 6
| 7
| 54
| 124
| 21
| 54
| 484
| 1,011
| 81
| 166
| 541
| 1,136
| 198
| 427
| 1,999
| 4,143
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 339
| 839
| 6
| 7
| 29
| 63
| 41
| 79
| 75
| 160
| 64
| 126
| 63
| 148
| 87
| 194
| 704
| 1,616
|
技術・手技が未熟だった
| 217
| 567
| 1
| 1
| 33
| 84
| 26
| 59
| 73
| 164
| 24
| 64
| 58
| 120
| 58
| 129
| 490
| 1,188
|
勤務状況が繁忙だった
| 1,055
| 2,513
| 11
| 14
| 57
| 113
| 39
| 78
| 406
| 811
| 148
| 318
| 359
| 795
| 268
| 616
| 2,343
| 5,258
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 47
| 123
| 0
| 0
| 5
| 9
| 2
| 4
| 23
| 35
| 6
| 15
| 17
| 35
| 6
| 23
| 106
| 244
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 471
| 1,223
| 5
| 8
| 29
| 69
| 13
| 34
| 94
| 211
| 65
| 169
| 105
| 233
| 150
| 377
| 932
| 2,324
|
その他
| 408
| 963
| 3
| 6
| 39
| 76
| 28
| 57
| 204
| 416
| 69
| 132
| 254
| 519
| 142
| 338
| 1,147
| 2,507
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 148
| 322
| 3
| 6
| 9
| 22
| 3
| 16
| 8
| 16
| 31
| 70
| 16
| 29
| 48
| 129
| 266
| 610
|
医薬品
| 278
| 635
| 1
| 1
| 4
| 13
| 3
| 4
| 5
| 14
| 0
| 1
| 8
| 19
| 12
| 16
| 311
| 703
|
医療機器
| 21
| 39
| 0
| 0
| 8
| 25
| 55
| 124
| 17
| 40
| 7
| 13
| 2
| 13
| 12
| 40
| 122
| 294
|
施設・設備
| 29
| 69
| 2
| 2
| 3
| 12
| 6
| 17
| 25
| 61
| 5
| 6
| 80
| 170
| 15
| 35
| 165
| 372
|
諸物品
| 18
| 48
| 0
| 0
| 8
| 19
| 4
| 7
| 19
| 50
| 15
| 20
| 46
| 101
| 28
| 69
| 138
| 314
|
患者側
| 111
| 198
| 0
| 0
| 17
| 35
| 4
| 4
| 175
| 385
| 17
| 25
| 335
| 656
| 30
| 59
| 689
| 1,362
|
その他
| 154
| 381
| 1
| 2
| 10
| 31
| 16
| 31
| 29
| 51
| 25
| 54
| 52
| 123
| 62
| 168
| 349
| 841
|
その他 | 教育・訓練
| 308
| 770
| 4
| 7
| 26
| 65
| 25
| 55
| 44
| 101
| 32
| 82
| 75
| 206
| 62
| 156
| 576
| 1,442
|
仕組み
| 105
| 217
| 0
| 1
| 6
| 15
| 9
| 31
| 7
| 19
| 15
| 24
| 14
| 26
| 21
| 44
| 177
| 377
|
ルールの不備
| 231
| 386
| 1
| 4
| 14
| 21
| 16
| 30
| 26
| 39
| 34
| 48
| 31
| 51
| 30
| 57
| 383
| 636
|
その他
| 543
| 1,355
| 9
| 13
| 44
| 95
| 41
| 83
| 209
| 439
| 84
| 196
| 187
| 453
| 564
| 1,293
| 1,681
| 3,927
|
合計
| 9,431
| 21,267
| 94
| 152
| 729
| 1,604
| 603
| 1,275
| 3,519
| 7,279
| 1,401
| 2,908
| 4,051
| 8,534
| 3,043
| 6,984
| 22,871
| 50,003
|
|
|
|
|
|
| | |