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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2017年1月－3月（第49回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2017年
1月〜3月
| 2017年
1月〜3月
(累計)
| 2017年
1月〜3月
| 2017年
1月〜3月
(累計)
| 2017年
1月〜3月
| 2017年
1月〜3月
(累計)
| 2017年
1月〜3月
| 2017年
1月〜3月
(累計)
| 2017年
1月〜3月
| 2017年
1月〜3月
(累計)
| 2017年
1月〜3月
| 2017年
1月〜3月
(累計)
| 2017年
1月〜3月
| 2017年
1月〜3月
(累計)
| 2017年
1月〜3月
| 2017年
1月〜3月
(累計)
| 2017年
1月〜3月
| 2017年
1月〜3月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 3,019
| 3,019
| 18
| 18
| 196
| 196
| 143
| 143
| 571
| 571
| 417
| 417
| 583
| 583
| 776
| 776
| 5,723
| 5,723
|
観察を怠った
| 521
| 521
| 5
| 5
| 67
| 67
| 62
| 62
| 601
| 601
| 42
| 42
| 582
| 582
| 217
| 217
| 2,097
| 2,097
|
報告が遅れた（怠った）
| 170
| 170
| 0
| 0
| 22
| 22
| 7
| 7
| 20
| 20
| 37
| 37
| 24
| 24
| 54
| 54
| 334
| 334
|
記録などに不備があった
| 186
| 186
| 0
| 0
| 7
| 7
| 3
| 3
| 7
| 7
| 24
| 24
| 16
| 16
| 74
| 74
| 317
| 317
|
連携ができていなかった
| 834
| 834
| 9
| 9
| 72
| 72
| 38
| 38
| 199
| 199
| 142
| 142
| 198
| 198
| 283
| 283
| 1,775
| 1,775
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 337
| 337
| 0
| 0
| 15
| 15
| 4
| 4
| 262
| 262
| 38
| 38
| 490
| 490
| 160
| 160
| 1,306
| 1,306
|
判断を誤った
| 604
| 604
| 1
| 1
| 70
| 70
| 33
| 33
| 527
| 527
| 85
| 85
| 595
| 595
| 229
| 229
| 2,144
| 2,144
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 500
| 500
| 1
| 1
| 34
| 34
| 38
| 38
| 85
| 85
| 62
| 62
| 85
| 85
| 107
| 107
| 912
| 912
|
技術・手技が未熟だった
| 350
| 350
| 0
| 0
| 51
| 51
| 33
| 33
| 91
| 91
| 40
| 40
| 62
| 62
| 71
| 71
| 698
| 698
|
勤務状況が繁忙だった
| 1,458
| 1,458
| 3
| 3
| 56
| 56
| 39
| 39
| 405
| 405
| 170
| 170
| 436
| 436
| 348
| 348
| 2,915
| 2,915
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 76
| 76
| 0
| 0
| 4
| 4
| 2
| 2
| 12
| 12
| 9
| 9
| 18
| 18
| 17
| 17
| 138
| 138
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 752
| 752
| 3
| 3
| 40
| 40
| 21
| 21
| 117
| 117
| 104
| 104
| 128
| 128
| 227
| 227
| 1,392
| 1,392
|
その他
| 555
| 555
| 3
| 3
| 37
| 37
| 29
| 29
| 212
| 212
| 63
| 63
| 265
| 265
| 196
| 196
| 1,360
| 1,360
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 174
| 174
| 3
| 3
| 13
| 13
| 13
| 13
| 8
| 8
| 39
| 39
| 13
| 13
| 81
| 81
| 344
| 344
|
医薬品
| 357
| 357
| 0
| 0
| 9
| 9
| 1
| 1
| 9
| 9
| 1
| 1
| 11
| 11
| 4
| 4
| 392
| 392
|
医療機器
| 18
| 18
| 0
| 0
| 17
| 17
| 69
| 69
| 23
| 23
| 6
| 6
| 11
| 11
| 28
| 28
| 172
| 172
|
施設・設備
| 40
| 40
| 0
| 0
| 9
| 9
| 11
| 11
| 36
| 36
| 1
| 1
| 90
| 90
| 20
| 20
| 207
| 207
|
諸物品
| 30
| 30
| 0
| 0
| 11
| 11
| 3
| 3
| 31
| 31
| 5
| 5
| 55
| 55
| 41
| 41
| 176
| 176
|
患者側
| 87
| 87
| 0
| 0
| 18
| 18
| 0
| 0
| 210
| 210
| 8
| 8
| 321
| 321
| 29
| 29
| 673
| 673
|
その他
| 227
| 227
| 1
| 1
| 21
| 21
| 15
| 15
| 22
| 22
| 29
| 29
| 71
| 71
| 106
| 106
| 492
| 492
|
| その他 | 教育・訓練
| 462
| 462
| 3
| 3
| 39
| 39
| 30
| 30
| 57
| 57
| 50
| 50
| 131
| 131
| 94
| 94
| 866
| 866
|
仕組み
| 112
| 112
| 1
| 1
| 9
| 9
| 22
| 22
| 12
| 12
| 9
| 9
| 12
| 12
| 23
| 23
| 200
| 200
|
ルールの不備
| 155
| 155
| 3
| 3
| 7
| 7
| 14
| 14
| 13
| 13
| 14
| 14
| 20
| 20
| 27
| 27
| 253
| 253
|
その他
| 812
| 812
| 4
| 4
| 51
| 51
| 42
| 42
| 230
| 230
| 112
| 112
| 266
| 266
| 729
| 729
| 2,246
| 2,246
|
合計
| 11,836
| 11,836
| 58
| 58
| 875
| 875
| 672
| 672
| 3,760
| 3,760
| 1,507
| 1,507
| 4,483
| 4,483
| 3,941
| 3,941
| 27,132
| 27,132
|
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