| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2017年1月－12月（２０１７年年報分）
事例情報の報告
|
|
|
|
事例の内容×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
| 薬剤に関する項目 | 処方忘れ
| 1
| 5
| 823
| 829
|
処方遅延
| 0
| 0
| 9
| 9
|
処方量間違い
| 1
| 13
| 516
| 530
|
重複処方
| 1
| 2
| 163
| 166
|
禁忌薬剤の処方
| 0
| 10
| 53
| 63
|
対象患者処方間違い
| 1
| 2
| 29
| 32
|
処方薬剤間違い
| 1
| 5
| 139
| 145
|
処方単位間違い
| 0
| 1
| 34
| 35
|
投与方法処方間違い
| 0
| 5
| 203
| 208
|
その他の処方に関する内容
| 2
| 11
| 437
| 450
|
調剤忘れ
| 0
| 1
| 51
| 52
|
処方箋・注射箋鑑査間違い
| 0
| 2
| 55
| 57
|
秤量間違い調剤
| 0
| 1
| 5
| 6
|
数量間違い
| 3
| 2
| 130
| 135
|
分包間違い
| 0
| 0
| 21
| 21
|
規格間違い調剤
| 4
| 2
| 101
| 107
|
単位間違い調剤
| 0
| 3
| 11
| 14
|
薬剤取り違え調剤
| 6
| 9
| 145
| 160
|
説明文書の取り違え
| 0
| 0
| 0
| 0
|
交付患者間違い
| 0
| 1
| 11
| 12
|
薬剤・製剤の取り違え交付
| 2
| 2
| 18
| 22
|
期限切れ製剤の交付
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の調剤に関する内容
| 5
| 8
| 169
| 182
|
薬袋・ボトルの記載間違い
| 0
| 0
| 7
| 7
|
異物混入
| 0
| 0
| 1
| 1
|
細菌汚染
| 0
| 0
| 0
| 0
|
期限切れ製剤
| 0
| 0
| 2
| 2
|
その他の製剤管理に関する内容
| 1
| 6
| 112
| 119
|
過剰与薬準備
| 1
| 8
| 51
| 60
|
過少与薬準備
| 0
| 0
| 70
| 70
|
与薬時間・日付間違い
| 0
| 0
| 74
| 74
|
重複与薬
| 0
| 2
| 29
| 31
|
禁忌薬剤の与薬
| 0
| 0
| 14
| 14
|
投与速度速すぎ
| 0
| 2
| 6
| 8
|
投与速度遅すぎ
| 0
| 1
| 1
| 2
|
患者間違い
| 1
| 2
| 35
| 38
|
薬剤間違い
| 1
| 7
| 62
| 70
|
単位間違い
| 0
| 0
| 10
| 10
|
投与方法間違い
| 1
| 0
| 22
| 23
|
無投薬
| 0
| 2
| 91
| 93
|
混合間違い
| 1
| 4
| 16
| 21
|
その他の与薬準備に関する内容
| 6
| 10
| 353
| 369
|
過剰投与
| 3
| 5
| 473
| 481
|
過少投与
| 1
| 5
| 440
| 446
|
投与時間・日付間違い
| 2
| 11
| 369
| 382
|
重複投与
| 0
| 1
| 82
| 83
|
禁忌薬剤の投与
| 0
| 1
| 28
| 29
|
投与速度速すぎ
| 1
| 3
| 285
| 289
|
投与速度遅すぎ
| 0
| 0
| 49
| 49
|
患者間違い
| 0
| 5
| 77
| 82
|
薬剤間違い
| 1
| 6
| 110
| 117
|
単位間違い
| 0
| 0
| 37
| 37
|
投与方法間違い
| 0
| 7
| 93
| 100
|
無投薬
| 2
| 16
| 1,052
| 1,070
|
その他の与薬に関する内容
| 11
| 17
| 489
| 517
|
| 輸血に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 0
| 2
| 2
|
指示遅延
| 0
| 0
| 1
| 1
|
指示量間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
重複指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
禁忌薬剤の指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
対象患者指示間違い
| 2
| 0
| 2
| 4
|
指示薬剤間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
指示単位間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与方法指示間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示出しに関する内容
| 2
| 0
| 2
| 4
|
未実施
| 0
| 0
| 0
| 0
|
検体取り違え
| 0
| 0
| 0
| 0
|
判定間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
結果記入・入力間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の輸血検査に関する内容
| 0
| 1
| 6
| 7
|
未実施
| 0
| 0
| 0
| 0
|
過剰照射
| 0
| 0
| 0
| 0
|
過少照射
| 0
| 0
| 0
| 0
|
患者間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する内容
| 0
| 0
| 0
| 0
|
薬袋・ボトルの記載間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
異物混入
| 0
| 0
| 0
| 0
|
細菌汚染
| 0
| 0
| 0
| 0
|
期限切れ製剤
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の輸血管理に関する内容
| 0
| 0
| 0
| 0
|
過剰与薬準備
| 0
| 0
| 0
| 0
|
過少与薬準備
| 0
| 0
| 0
| 0
|
与薬時間・日付間違い
| 0
| 0
| 2
| 2
|
重複与薬
| 0
| 0
| 0
| 0
|
禁忌薬剤の与薬
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与速度速すぎ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与速度遅すぎ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
患者間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
薬剤間違い
| 1
| 0
| 1
| 2
|
単位間違い
| 0
| 0
| 3
| 3
|
投与方法間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
無投薬
| 0
| 0
| 2
| 2
|
その他の輸血準備に関する内容
| 1
| 0
| 13
| 14
|
過剰投与
| 0
| 0
| 0
| 0
|
過少投与
| 0
| 0
| 2
| 2
|
投与時間・日付間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
重複投与
| 0
| 0
| 0
| 0
|
禁忌薬剤の投与
| 0
| 0
| 0
| 0
|
投与速度速すぎ
| 0
| 1
| 4
| 5
|
投与速度遅すぎ
| 0
| 0
| 2
| 2
|
患者間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
薬剤間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
単位間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
投与方法間違い
| 0
| 0
| 4
| 4
|
無投薬
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の輸血実施に関する内容
| 0
| 0
| 24
| 24
|
| 治療・処置に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 0
| 17
| 17
|
指示遅延
| 0
| 0
| 4
| 4
|
対象患者指示間違い
| 1
| 0
| 3
| 4
|
治療・処置指示間違い
| 2
| 1
| 5
| 8
|
日程間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
時間間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の治療・処置の指示に関する内容
| 1
| 1
| 39
| 41
|
治療・処置の管理
| 1
| 5
| 53
| 59
|
その他の治療・処置の管理に関する内容
| 0
| 1
| 34
| 35
|
医療材料取り違え
| 1
| 1
| 5
| 7
|
患者体位の誤り
| 0
| 0
| 3
| 3
|
消毒・清潔操作の誤り
| 0
| 0
| 10
| 10
|
その他の治療・処置の準備に関する内容
| 1
| 4
| 72
| 77
|
患者間違い
| 1
| 1
| 10
| 12
|
部位取違え
| 0
| 0
| 14
| 14
|
方法（手技）の誤り
| 1
| 3
| 44
| 48
|
未実施・忘れ
| 1
| 0
| 52
| 53
|
中止・延期
| 0
| 1
| 4
| 5
|
日程・時間の誤り
| 0
| 0
| 16
| 16
|
順番の誤り
| 1
| 0
| 3
| 4
|
不必要行為の実施
| 0
| 0
| 6
| 6
|
誤嚥
| 0
| 0
| 0
| 0
|
誤飲
| 0
| 0
| 2
| 2
|
異物の体内残存
| 1
| 1
| 13
| 15
|
診察・治療・処置等その他の取違え
| 1
| 0
| 17
| 18
|
その他の治療・処置の実施に関する内容
| 17
| 17
| 204
| 238
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
指示遅延
| 0
| 0
| 0
| 0
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 3
| 3
|
使用方法指示間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
| 1
| 0
| 14
| 15
|
保守・点検不良
| 0
| 0
| 9
| 9
|
保守・点検忘れ
| 2
| 0
| 7
| 9
|
使用中の点検・管理ミス
| 3
| 7
| 83
| 93
|
破損
| 1
| 2
| 9
| 12
|
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
| 2
| 1
| 53
| 56
|
組み立て
| 0
| 0
| 12
| 12
|
設定条件間違い
| 0
| 0
| 11
| 11
|
設定忘れ
| 0
| 0
| 11
| 11
|
電源入れ忘れ
| 0
| 0
| 6
| 6
|
警報設定忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
警報設定範囲間違い
| 0
| 0
| 0
| 0
|
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
消毒・清潔操作の誤り
| 0
| 0
| 6
| 6
|
使用前の点検・管理ミス
| 2
| 1
| 19
| 22
|
破損
| 0
| 0
| 4
| 4
|
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
| 2
| 1
| 27
| 30
|
医療機器等・医療材料の不適切使用
| 2
| 1
| 54
| 57
|
誤作動
| 0
| 1
| 15
| 16
|
故障
| 0
| 1
| 17
| 18
|
破損
| 2
| 2
| 20
| 24
|
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
| 4
| 4
| 59
| 67
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 指示出し忘れ
| 0
| 0
| 1
| 1
|
指示遅延
| 0
| 0
| 0
| 0
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
使用方法指示間違い
| 0
| 0
| 3
| 3
|
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
| 0
| 2
| 11
| 13
|
点検忘れ
| 0
| 1
| 6
| 7
|
点検不良
| 0
| 0
| 8
| 8
|
使用中の点検・管理ミス
| 2
| 2
| 90
| 94
|
破損
| 0
| 1
| 14
| 15
|
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
| 0
| 11
| 269
| 280
|
組み立て
| 0
| 0
| 6
| 6
|
設定条件間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
設定忘れ
| 0
| 0
| 0
| 0
|
消毒・清潔操作の誤り
| 0
| 0
| 0
| 0
|
使用前の点検・管理ミス
| 0
| 0
| 6
| 6
|
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
| 0
| 1
| 9
| 10
|
点滴漏れ
| 0
| 6
| 58
| 64
|
自己抜去
| 4
| 33
| 1,077
| 1,114
|
自然抜去
| 4
| 8
| 105
| 117
|
接続はずれ
| 0
| 3
| 77
| 80
|
未接続
| 0
| 0
| 8
| 8
|
閉塞
| 0
| 4
| 35
| 39
|
切断・破損
| 0
| 1
| 57
| 58
|
接続間違い
| 0
| 0
| 8
| 8
|
三方活栓操作間違い
| 0
| 1
| 17
| 18
|
ルートクランプエラー
| 0
| 0
| 21
| 21
|
空気混入
| 0
| 0
| 7
| 7
|
誤作動
| 0
| 0
| 1
| 1
|
故障
| 0
| 0
| 1
| 1
|
ドレーン・チューブ類の不適切使用
| 0
| 0
| 23
| 23
|
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
| 1
| 1
| 83
| 85
|
| 検査に関する項目 | 指示出し忘れ
| 2
| 1
| 25
| 28
|
指示遅延
| 0
| 0
| 6
| 6
|
対象患者指示間違い
| 0
| 0
| 11
| 11
|
指示検査の間違い
| 4
| 0
| 22
| 26
|
その他の検査の指示に関する内容
| 1
| 1
| 65
| 67
|
分析機器・器具管理
| 0
| 2
| 3
| 5
|
試薬管理
| 0
| 0
| 3
| 3
|
データ紛失
| 1
| 0
| 5
| 6
|
計算・入力・暗記
| 0
| 0
| 14
| 14
|
その他の検査の管理に関する内容
| 0
| 2
| 105
| 107
|
患者取違え
| 1
| 0
| 18
| 19
|
検体取違え
| 0
| 1
| 18
| 19
|
検体紛失
| 0
| 0
| 5
| 5
|
検査機器・器具の準備
| 0
| 1
| 23
| 24
|
検体破損
| 0
| 0
| 3
| 3
|
その他の検査の準備に関する内容
| 2
| 0
| 136
| 138
|
患者取違え
| 1
| 0
| 43
| 44
|
検体取違え
| 0
| 1
| 39
| 40
|
試薬の間違い
| 0
| 0
| 4
| 4
|
検体紛失
| 0
| 0
| 21
| 21
|
検査の手技・判定技術の間違い
| 0
| 0
| 44
| 44
|
検体採取時のミス
| 0
| 4
| 107
| 111
|
検体破損
| 0
| 0
| 23
| 23
|
検体のコンタミネーション
| 0
| 0
| 2
| 2
|
データ取違え
| 1
| 0
| 14
| 15
|
結果報告
| 1
| 3
| 64
| 68
|
その他の検査の実施に関する内容
| 7
| 7
| 487
| 501
|
| 療養上の世話に関する項目 | 計画忘れ又は指示出し忘れ
| 0
| 0
| 9
| 9
|
計画又は指示の遅延
| 0
| 0
| 3
| 3
|
計画又は指示の対象患者間違い
| 0
| 0
| 3
| 3
|
計画又は指示内容間違い
| 0
| 0
| 6
| 6
|
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
| 0
| 1
| 30
| 31
|
拘束・抑制
| 0
| 0
| 9
| 9
|
給食の内容の間違い
| 1
| 0
| 61
| 62
|
安静指示
| 1
| 1
| 30
| 32
|
禁食指示
| 0
| 0
| 24
| 24
|
外出・外泊許可
| 2
| 0
| 51
| 53
|
異物混入
| 0
| 0
| 20
| 20
|
転倒
| 6
| 41
| 1,726
| 1,773
|
転落
| 2
| 14
| 474
| 490
|
衝突
| 0
| 1
| 16
| 17
|
誤嚥
| 0
| 0
| 3
| 3
|
誤飲
| 0
| 1
| 11
| 12
|
誤配膳
| 1
| 1
| 49
| 51
|
遅延
| 0
| 0
| 7
| 7
|
実施忘れ
| 1
| 2
| 44
| 47
|
搬送先間違い
| 0
| 0
| 1
| 1
|
患者間違い
| 0
| 1
| 28
| 29
|
延食忘れ
| 0
| 0
| 2
| 2
|
中止の忘れ
| 0
| 0
| 7
| 7
|
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
| 0
| 0
| 32
| 32
|
自己管理薬注入忘れ
| 0
| 0
| 1
| 1
|
自己管理薬取違え摂取
| 0
| 0
| 29
| 29
|
不必要行為の実施
| 1
| 0
| 7
| 8
|
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
| 9
| 18
| 392
| 419
|
その他
| 36
| 52
| 1,931
| 2,019
|
合計
| 209
| 496
| 17,129
| 17,834
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | |