ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2017年10月-12月(第52回報告書分)
事例情報の報告

QH-65 事例の内容×影響度

事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2017年
10月〜12月
2017年
1月〜12月
(累計)
2017年
10月〜12月
2017年
1月〜12月
(累計)
2017年
10月〜12月
2017年
1月〜12月
(累計)
2017年
10月〜12月
2017年
1月〜12月
(累計)
薬剤に関する項目処方忘れ
0   1   0   5   201   823   201   829  
処方遅延
0   0   0   0   4   9   4   9  
処方量間違い
0   1   1   13   20   516   21   530  
重複処方
0   1   0   2   1   163   1   166  
禁忌薬剤の処方
0   0   2   10   4   53   6   63  
対象患者処方間違い
0   1   1   2   8   29   9   32  
処方薬剤間違い
0   1   1   5   3   139   4   145  
処方単位間違い
0   0   0   1   2   34   2   35  
投与方法処方間違い
0   0   2   5   9   203   11   208  
その他の処方に関する内容
0   2   2   11   36   437   38   450  
調剤忘れ
0   0   0   1   10   51   10   52  
処方箋・注射箋鑑査間違い
0   0   0   2   11   55   11   57  
秤量間違い調剤
0   0   0   1   2   5   2   6  
数量間違い
0   3   0   2   33   130   33   135  
分包間違い
0   0   0   0   6   21   6   21  
規格間違い調剤
0   4   0   2   17   101   17   107  
単位間違い調剤
0   0   2   3   4   11   6   14  
薬剤取り違え調剤
0   6   3   9   28   145   31   160  
説明文書の取り違え
0   0   0   0   0   0   0   0  
交付患者間違い
0   0   0   1   2   11   2   12  
薬剤・製剤の取り違え交付
0   2   1   2   1   18   2   22  
期限切れ製剤の交付
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の調剤に関する内容
1   5   1   8   38   169   40   182  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   1   7   1   7  
異物混入
0   0   0   0   0   1   0   1  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   2   0   2  
その他の製剤管理に関する内容
0   1   0   6   28   112   28   119  
過剰与薬準備
0   1   2   8   16   51   18   60  
過少与薬準備
0   0   0   0   20   70   20   70  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   10   74   10   74  
重複与薬
0   0   2   2   6   29   8   31  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   3   14   3   14  
投与速度速すぎ
0   0   0   2   1   6   1   8  
投与速度遅すぎ
0   0   1   1   1   1   2   2  
患者間違い
1   1   1   2   10   35   12   38  
薬剤間違い
0   1   1   7   14   62   15   70  
単位間違い
0   0   0   0   1   10   1   10  
投与方法間違い
0   1   0   0   6   22   6   23  
無投薬
0   0   0   2   12   91   12   93  
混合間違い
1   1   1   4   6   16   8   21  
その他の与薬準備に関する内容
0   6   3   10   91   353   94   369  
過剰投与
0   3   0   5   143   473   143   481  
過少投与
0   1   4   5   115   440   119   446  
投与時間・日付間違い
1   2   1   11   104   369   106   382  
重複投与
0   0   0   1   21   82   21   83  
禁忌薬剤の投与
0   0   1   1   6   28   7   29  
投与速度速すぎ
0   1   1   3   106   285   107   289  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   15   49   15   49  
患者間違い
0   0   2   5   16   77   18   82  
薬剤間違い
0   1   1   6   24   110   25   117  
単位間違い
0   0   0   0   9   37   9   37  
投与方法間違い
0   0   4   7   33   93   37   100  
無投薬
1   2   4   16   292   1,052   297   1,070  
その他の与薬に関する内容
2   11   3   17   131   489   136   517  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   2   0   2  
指示遅延
0   0   0   0   0   1   0   1  
指示量間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
重複指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   2   0   0   0   2   0   4  
指示薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
0   2   0   0   0   2   0   4  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
検体取り違え
0   0   0   0   0   0   0   0  
判定間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する内容
0   0   1   1   0   6   1   7  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血管理に関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
過剰与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   0   2   0   2  
重複与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬剤間違い
0   1   0   0   0   1   0   2  
単位間違い
0   0   0   0   3   3   3   3  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   0   2   0   2  
その他の輸血準備に関する内容
0   1   0   0   4   13   4   14  
過剰投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少投与
0   0   0   0   0   2   0   2  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
重複投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   1   2   4   2   5  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   2   0   2  
患者間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
投与方法間違い
0   0   0   0   1   4   1   4  
無投薬
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の輸血実施に関する内容
0   0   0   0   6   24   6   24  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   3   17   3   17  
指示遅延
0   0   0   0   0   4   0   4  
対象患者指示間違い
0   1   0   0   0   3   0   4  
治療・処置指示間違い
1   2   1   1   0   5   2   8  
日程間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
時間間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の治療・処置の指示に関する内容
0   1   0   1   8   39   8   41  
治療・処置の管理
0   1   3   5   16   53   19   59  
その他の治療・処置の管理に関する内容
0   0   1   1   12   34   13   35  
医療材料取り違え
0   1   1   1   2   5   3   7  
患者体位の誤り
0   0   0   0   2   3   2   3  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   4   10   4   10  
その他の治療・処置の準備に関する内容
0   1   1   4   17   72   18   77  
患者間違い
0   1   1   1   3   10   4   12  
部位取違え
0   0   0   0   1   14   1   14  
方法(手技)の誤り
1   1   1   3   15   44   17   48  
未実施・忘れ
0   1   0   0   18   52   18   53  
中止・延期
0   0   0   1   0   4   0   5  
日程・時間の誤り
0   0   0   0   2   16   2   16  
順番の誤り
1   1   0   0   0   3   1   4  
不必要行為の実施
0   0   0   0   1   6   1   6  
誤嚥
0   0   0   0   0   0   0   0  
誤飲
0   0   0   0   0   2   0   2  
異物の体内残存
0   1   1   1   3   13   4   15  
診察・治療・処置等その他の取違え
0   1   0   0   9   17   9   18  
その他の治療・処置の実施に関する内容
1   17   4   17   50   204   55   238  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   1   3   1   3  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1   1   0   0   2   14   3   15  
保守・点検不良
0   0   0   0   2   9   2   9  
保守・点検忘れ
1   2   0   0   2   7   3   9  
使用中の点検・管理ミス
0   3   4   7   25   83   29   93  
破損
0   1   1   2   1   9   2   12  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0   2   0   1   10   53   10   56  
組み立て
0   0   0   0   1   12   1   12  
設定条件間違い
0   0   0   0   3   11   3   11  
設定忘れ
0   0   0   0   5   11   5   11  
電源入れ忘れ
0   0   0   0   2   6   2   6  
警報設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
警報設定範囲間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   1   6   1   6  
使用前の点検・管理ミス
0   2   0   1   10   19   10   22  
破損
0   0   0   0   1   4   1   4  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0   2   0   1   7   27   7   30  
医療機器等・医療材料の不適切使用
0   2   0   1   19   54   19   57  
誤作動
0   0   1   1   5   15   6   16  
故障
0   0   0   1   4   17   4   18  
破損
0   2   1   2   4   20   5   24  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1   4   1   4   12   59   14   67  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   1   0   1  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   2   3   2   3  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   0   1   2   3   11   4   13  
点検忘れ
0   0   0   1   3   6   3   7  
点検不良
0   0   0   0   2   8   2   8  
使用中の点検・管理ミス
0   2   1   2   25   90   26   94  
破損
0   0   0   1   3   14   3   15  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0   0   0   11   67   269   67   280  
組み立て
0   0   0   0   0   6   0   6  
設定条件間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   0   0   0   2   6   2   6  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   0   1   1   6   9   7   10  
点滴漏れ
0   0   3   6   16   58   19   64  
自己抜去
0   4   6   33   308   1,077   314   1,114  
自然抜去
0   4   2   8   26   105   28   117  
接続はずれ
0   0   1   3   21   77   22   80  
未接続
0   0   0   0   2   8   2   8  
閉塞
0   0   3   4   8   35   11   39  
切断・破損
0   0   0   1   11   57   11   58  
接続間違い
0   0   0   0   3   8   3   8  
三方活栓操作間違い
0   0   0   1   2   17   2   18  
ルートクランプエラー
0   0   0   0   8   21   8   21  
空気混入
0   0   0   0   1   7   1   7  
誤作動
0   0   0   0   0   1   0   1  
故障
0   0   0   0   0   1   0   1  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0   0   0   0   6   23   6   23  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0   1   1   1   21   83   22   85  
検査に関する項目指示出し忘れ
1   2   1   1   7   25   9   28  
指示遅延
0   0   0   0   3   6   3   6  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   4   11   4   11  
指示検査の間違い
0   4   0   0   9   22   9   26  
その他の検査の指示に関する内容
0   1   1   1   15   65   16   67  
分析機器・器具管理
0   0   0   2   1   3   1   5  
試薬管理
0   0   0   0   0   3   0   3  
データ紛失
0   1   0   0   0   5   0   6  
計算・入力・暗記
0   0   0   0   4   14   4   14  
その他の検査の管理に関する内容
0   0   1   2   26   105   27   107  
患者取違え
0   1   0   0   5   18   5   19  
検体取違え
0   0   0   1   1   18   1   19  
検体紛失
0   0   0   0   1   5   1   5  
検査機器・器具の準備
0   0   0   1   4   23   4   24  
検体破損
0   0   0   0   1   3   1   3  
その他の検査の準備に関する内容
1   2   0   0   33   136   34   138  
患者取違え
0   1   0   0   16   43   16   44  
検体取違え
0   0   0   1   8   39   8   40  
試薬の間違い
0   0   0   0   1   4   1   4  
検体紛失
0   0   0   0   6   21   6   21  
検査の手技・判定技術の間違い
0   0   0   0   14   44   14   44  
検体採取時のミス
0   0   0   4   27   107   27   111  
検体破損
0   0   0   0   4   23   4   23  
検体のコンタミネーション
0   0   0   0   2   2   2   2  
データ取違え
0   1   0   0   3   14   3   15  
結果報告
0   1   1   3   14   64   15   68  
その他の検査の実施に関する内容
3   7   2   7   150   487   155   501  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   0   0   0   1   9   1   9  
計画又は指示の遅延
0   0   0   0   0   3   0   3  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   0   0   1   3   1   3  
計画又は指示内容間違い
0   0   0   0   1   6   1   6  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0   0   0   1   7   30   7   31  
拘束・抑制
0   0   0   0   2   9   2   9  
給食の内容の間違い
1   1   0   0   16   61   17   62  
安静指示
0   1   1   1   4   30   5   32  
禁食指示
0   0   0   0   4   24   4   24  
外出・外泊許可
0   2   0   0   14   51   14   53  
異物混入
0   0   0   0   5   20   5   20  
転倒
2   6   9   41   408   1,726   419   1,773  
転落
0   2   6   14   113   474   119   490  
衝突
0   0   0   1   2   16   2   17  
誤嚥
0   0   0   0   1   3   1   3  
誤飲
0   0   0   1   3   11   3   12  
誤配膳
0   1   0   1   9   49   9   51  
遅延
0   0   0   0   1   7   1   7  
実施忘れ
0   1   1   2   9   44   10   47  
搬送先間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
患者間違い
0   0   0   1   12   28   12   29  
延食忘れ
0   0   0   0   0   2   0   2  
中止の忘れ
0   0   0   0   1   7   1   7  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   0   0   0   13   32   13   32  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0   0   1   0   1  
自己管理薬取違え摂取
0   0   0   0   11   29   11   29  
不必要行為の実施
0   1   0   0   2   7   2   8  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
0   9   6   18   96   392   102   419  
その他
8   36   23   52   528   1,931   559   2,019  
合計
30   209   142   496   4,150   17,129   4,322   17,834