ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2017年7月-9月(第51回報告書分)
事例情報の報告

QH-65 事例の内容×影響度

事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目処方忘れ
0   1   1   5   220   622   221   628  
処方遅延
0   0   0   0   1   5   1   5  
処方量間違い
0   1   5   12   223   496   228   509  
重複処方
0   1   2   2   84   162   86   165  
禁忌薬剤の処方
0   0   0   8   13   49   13   57  
対象患者処方間違い
0   1   0   1   4   21   4   23  
処方薬剤間違い
0   1   2   4   84   136   86   141  
処方単位間違い
0   0   0   1   16   32   16   33  
投与方法処方間違い
0   0   1   3   113   194   114   197  
その他の処方に関する内容
1   2   5   9   136   401   142   412  
調剤忘れ
0   0   0   1   6   41   6   42  
処方箋・注射箋鑑査間違い
0   0   1   2   19   44   20   46  
秤量間違い調剤
0   0   1   1   1   3   2   4  
数量間違い
1   3   1   2   25   97   27   102  
分包間違い
0   0   0   0   8   15   8   15  
規格間違い調剤
3   4   1   2   30   84   34   90  
単位間違い調剤
0   0   0   1   4   7   4   8  
薬剤取り違え調剤
0   6   5   6   47   117   52   129  
説明文書の取り違え
0   0   0   0   0   0   0   0  
交付患者間違い
0   0   1   1   3   9   4   10  
薬剤・製剤の取り違え交付
0   2   0   1   2   17   2   20  
期限切れ製剤の交付
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の調剤に関する内容
0   4   1   7   36   131   37   142  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   1   6   1   6  
異物混入
0   0   0   0   0   1   0   1  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   2   0   2  
その他の製剤管理に関する内容
1   1   3   6   29   84   33   91  
過剰与薬準備
1   1   3   6   7   35   11   42  
過少与薬準備
0   0   0   0   16   50   16   50  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   15   64   15   64  
重複与薬
0   0   0   0   8   23   8   23  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   4   11   4   11  
投与速度速すぎ
0   0   0   2   1   5   1   7  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   1   8   25   8   26  
薬剤間違い
0   1   1   6   10   48   11   55  
単位間違い
0   0   0   0   2   9   2   9  
投与方法間違い
1   1   0   0   4   16   5   17  
無投薬
0   0   1   2   26   79   27   81  
混合間違い
0   0   1   3   2   10   3   13  
その他の与薬準備に関する内容
2   6   3   7   90   262   95   275  
過剰投与
1   3   2   5   126   330   129   338  
過少投与
0   1   1   1   118   325   119   327  
投与時間・日付間違い
0   1   4   10   79   265   83   276  
重複投与
0   0   0   1   18   61   18   62  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   12   22   12   22  
投与速度速すぎ
0   1   1   2   70   179   71   182  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   14   34   14   34  
患者間違い
0   0   2   3   20   61   22   64  
薬剤間違い
0   1   1   5   28   86   29   92  
単位間違い
0   0   0   0   13   28   13   28  
投与方法間違い
0   0   2   3   21   60   23   63  
無投薬
1   1   4   12   252   760   257   773  
その他の与薬に関する内容
3   9   4   14   115   358   122   381  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   1   2   1   2  
指示遅延
0   0   0   0   0   1   0   1  
指示量間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
重複指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   2   0   0   1   2   1   4  
指示薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
0   2   0   0   0   2   0   4  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
検体取り違え
0   0   0   0   0   0   0   0  
判定間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する内容
0   0   0   0   3   6   3   6  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血管理に関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
過剰与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   1   2   1   2  
重複与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬剤間違い
0   1   0   0   1   1   1   2  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の輸血準備に関する内容
0   1   0   0   2   9   2   10  
過剰投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少投与
0   0   0   0   1   2   1   2  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
重複投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   1   1   2   1   3  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   2   2   2   2  
患者間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
投与方法間違い
0   0   0   0   3   3   3   3  
無投薬
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の輸血実施に関する内容
0   0   0   0   5   18   5   18  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   4   14   4   14  
指示遅延
0   0   0   0   1   4   1   4  
対象患者指示間違い
0   1   0   0   1   3   1   4  
治療・処置指示間違い
1   1   0   0   1   5   2   6  
日程間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
時間間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の治療・処置の指示に関する内容
0   1   0   1   9   31   9   33  
治療・処置の管理
1   1   1   2   13   37   15   40  
その他の治療・処置の管理に関する内容
0   0   0   0   11   22   11   22  
医療材料取り違え
0   1   0   0   0   3   0   4  
患者体位の誤り
0   0   0   0   0   1   0   1  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   1   6   1   6  
その他の治療・処置の準備に関する内容
1   1   0   3   16   55   17   59  
患者間違い
0   1   0   0   1   7   1   8  
部位取違え
0   0   0   0   5   13   5   13  
方法(手技)の誤り
0   0   0   2   7   29   7   31  
未実施・忘れ
0   1   0   0   12   34   12   35  
中止・延期
0   0   1   1   2   4   3   5  
日程・時間の誤り
0   0   0   0   5   14   5   14  
順番の誤り
0   0   0   0   2   3   2   3  
不必要行為の実施
0   0   0   0   1   5   1   5  
誤嚥
0   0   0   0   0   0   0   0  
誤飲
0   0   0   0   2   2   2   2  
異物の体内残存
0   1   0   0   4   10   4   11  
診察・治療・処置等その他の取違え
0   1   0   0   1   8   1   9  
その他の治療・処置の実施に関する内容
2   16   4   13   52   154   58   183  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   2   2   2   2  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   0   0   0   5   12   5   12  
保守・点検不良
0   0   0   0   3   7   3   7  
保守・点検忘れ
0   1   0   0   2   5   2   6  
使用中の点検・管理ミス
2   3   2   3   22   58   26   64  
破損
1   1   0   1   2   8   3   10  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
2   2   0   1   16   43   18   46  
組み立て
0   0   0   0   1   11   1   11  
設定条件間違い
0   0   0   0   4   8   4   8  
設定忘れ
0   0   0   0   1   6   1   6  
電源入れ忘れ
0   0   0   0   1   4   1   4  
警報設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
警報設定範囲間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   5   0   5  
使用前の点検・管理ミス
1   2   1   1   6   9   8   12  
破損
0   0   0   0   2   3   2   3  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
1   2   1   1   12   20   14   23  
医療機器等・医療材料の不適切使用
1   2   1   1   15   35   17   38  
誤作動
0   0   0   0   2   10   2   10  
故障
0   0   0   1   5   13   5   14  
破損
0   2   0   1   7   16   7   19  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1   3   0   3   16   47   17   53  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   1   1   1   1  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   0   0   1   3   8   3   9  
点検忘れ
0   0   1   1   0   3   1   4  
点検不良
0   0   0   0   2   6   2   6  
使用中の点検・管理ミス
0   2   0   1   26   65   26   68  
破損
0   0   0   1   5   11   5   12  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0   0   4   11   57   202   61   213  
組み立て
0   0   0   0   2   6   2   6  
設定条件間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   0   0   0   3   4   3   4  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   0   0   0   0   3   0   3  
点滴漏れ
0   0   1   3   8   42   9   45  
自己抜去
0   4   1   27   212   769   213   800  
自然抜去
2   4   3   6   27   79   32   89  
接続はずれ
0   0   1   2   9   56   10   58  
未接続
0   0   0   0   2   6   2   6  
閉塞
0   0   0   1   11   27   11   28  
切断・破損
0   0   0   1   14   46   14   47  
接続間違い
0   0   0   0   3   5   3   5  
三方活栓操作間違い
0   0   0   1   4   15   4   16  
ルートクランプエラー
0   0   0   0   3   13   3   13  
空気混入
0   0   0   0   1   6   1   6  
誤作動
0   0   0   0   1   1   1   1  
故障
0   0   0   0   0   1   0   1  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0   0   0   0   3   17   3   17  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0   1   0   0   25   62   25   63  
検査に関する項目指示出し忘れ
0   1   0   0   3   18   3   19  
指示遅延
0   0   0   0   1   3   1   3  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   3   7   3   7  
指示検査の間違い
0   4   0   0   5   13   5   17  
その他の検査の指示に関する内容
1   1   0   0   17   50   18   51  
分析機器・器具管理
0   0   2   2   0   2   2   4  
試薬管理
0   0   0   0   2   3   2   3  
データ紛失
1   1   0   0   2   5   3   6  
計算・入力・暗記
0   0   0   0   3   10   3   10  
その他の検査の管理に関する内容
0   0   0   1   21   79   21   80  
患者取違え
0   1   0   0   2   13   2   14  
検体取違え
0   0   0   1   4   17   4   18  
検体紛失
0   0   0   0   0   4   0   4  
検査機器・器具の準備
0   0   1   1   7   19   8   20  
検体破損
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の検査の準備に関する内容
0   1   0   0   34   103   34   104  
患者取違え
0   1   0   0   8   27   8   28  
検体取違え
0   0   1   1   10   31   11   32  
試薬の間違い
0   0   0   0   1   3   1   3  
検体紛失
0   0   0   0   4   15   4   15  
検査の手技・判定技術の間違い
0   0   0   0   12   30   12   30  
検体採取時のミス
0   0   2   4   22   80   24   84  
検体破損
0   0   0   0   6   19   6   19  
検体のコンタミネーション
0   0   0   0   0   0   0   0  
データ取違え
0   1   0   0   2   11   2   12  
結果報告
0   1   1   2   11   50   12   53  
その他の検査の実施に関する内容
1   4   3   5   124   337   128   346  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   0   0   0   3   8   3   8  
計画又は指示の遅延
0   0   0   0   1   3   1   3  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   0   0   0   2   0   2  
計画又は指示内容間違い
0   0   0   0   3   5   3   5  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0   0   1   1   8   23   9   24  
拘束・抑制
0   0   0   0   1   7   1   7  
給食の内容の間違い
0   0   0   0   17   45   17   45  
安静指示
1   1   0   0   10   26   11   27  
禁食指示
0   0   0   0   13   20   13   20  
外出・外泊許可
2   2   0   0   9   37   11   39  
異物混入
0   0   0   0   5   15   5   15  
転倒
0   4   10   32   339   1,318   349   1,354  
転落
1   2   1   8   88   361   90   371  
衝突
0   0   0   1   6   14   6   15  
誤嚥
0   0   0   0   0   2   0   2  
誤飲
0   0   0   1   3   8   3   9  
誤配膳
0   1   1   1   5   40   6   42  
遅延
0   0   0   0   2   6   2   6  
実施忘れ
0   1   0   1   6   35   6   37  
搬送先間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
患者間違い
0   0   0   1   5   16   5   17  
延食忘れ
0   0   0   0   1   2   1   2  
中止の忘れ
0   0   0   0   1   6   1   6  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   0   0   0   4   19   4   19  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0   0   1   0   1  
自己管理薬取違え摂取
0   0   0   0   6   18   6   18  
不必要行為の実施
0   1   0   0   2   5   2   6  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
1   9   2   12   95   296   98   317  
その他
2   28   6   29   374   1,403   382   1,460  
合計
41   179   113   354   4,219   12,979   4,373   13,512