ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2017年7月-9月(第51回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
2017年
7月〜9月
2017年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
1
1
5
220
622
221
628
処方遅延
0
0
0
0
1
5
1
5
処方量間違い
0
1
5
12
223
496
228
509
重複処方
0
1
2
2
84
162
86
165
禁忌薬剤の処方
0
0
0
8
13
49
13
57
対象患者処方間違い
0
1
0
1
4
21
4
23
処方薬剤間違い
0
1
2
4
84
136
86
141
処方単位間違い
0
0
0
1
16
32
16
33
投与方法処方間違い
0
0
1
3
113
194
114
197
その他の処方に関する内容
1
2
5
9
136
401
142
412
調剤忘れ
0
0
0
1
6
41
6
42
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
1
2
19
44
20
46
秤量間違い調剤
0
0
1
1
1
3
2
4
数量間違い
1
3
1
2
25
97
27
102
分包間違い
0
0
0
0
8
15
8
15
規格間違い調剤
3
4
1
2
30
84
34
90
単位間違い調剤
0
0
0
1
4
7
4
8
薬剤取り違え調剤
0
6
5
6
47
117
52
129
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
交付患者間違い
0
0
1
1
3
9
4
10
薬剤・製剤の取り違え交付
0
2
0
1
2
17
2
20
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の調剤に関する内容
0
4
1
7
36
131
37
142
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
1
6
1
6
異物混入
0
0
0
0
0
1
0
1
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
2
0
2
その他の製剤管理に関する内容
1
1
3
6
29
84
33
91
過剰与薬準備
1
1
3
6
7
35
11
42
過少与薬準備
0
0
0
0
16
50
16
50
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
15
64
15
64
重複与薬
0
0
0
0
8
23
8
23
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
4
11
4
11
投与速度速すぎ
0
0
0
2
1
5
1
7
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
1
8
25
8
26
薬剤間違い
0
1
1
6
10
48
11
55
単位間違い
0
0
0
0
2
9
2
9
投与方法間違い
1
1
0
0
4
16
5
17
無投薬
0
0
1
2
26
79
27
81
混合間違い
0
0
1
3
2
10
3
13
その他の与薬準備に関する内容
2
6
3
7
90
262
95
275
過剰投与
1
3
2
5
126
330
129
338
過少投与
0
1
1
1
118
325
119
327
投与時間・日付間違い
0
1
4
10
79
265
83
276
重複投与
0
0
0
1
18
61
18
62
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
12
22
12
22
投与速度速すぎ
0
1
1
2
70
179
71
182
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
14
34
14
34
患者間違い
0
0
2
3
20
61
22
64
薬剤間違い
0
1
1
5
28
86
29
92
単位間違い
0
0
0
0
13
28
13
28
投与方法間違い
0
0
2
3
21
60
23
63
無投薬
1
1
4
12
252
760
257
773
その他の与薬に関する内容
3
9
4
14
115
358
122
381
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
2
1
2
指示遅延
0
0
0
0
0
1
0
1
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
2
0
0
1
2
1
4
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
2
0
0
0
2
0
4
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
0
3
6
3
6
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
1
0
0
1
1
1
2
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の輸血準備に関する内容
0
1
0
0
2
9
2
10
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
1
2
1
2
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
1
1
2
1
3
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
2
2
2
2
患者間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
投与方法間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
無投薬
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の輸血実施に関する内容
0
0
0
0
5
18
5
18
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
4
14
4
14
指示遅延
0
0
0
0
1
4
1
4
対象患者指示間違い
0
1
0
0
1
3
1
4
治療・処置指示間違い
1
1
0
0
1
5
2
6
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
1
0
1
9
31
9
33
治療・処置の管理
1
1
1
2
13
37
15
40
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
0
0
0
11
22
11
22
医療材料取り違え
0
1
0
0
0
3
0
4
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
1
0
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
1
6
1
6
その他の治療・処置の準備に関する内容
1
1
0
3
16
55
17
59
患者間違い
0
1
0
0
1
7
1
8
部位取違え
0
0
0
0
5
13
5
13
方法(手技)の誤り
0
0
0
2
7
29
7
31
未実施・忘れ
0
1
0
0
12
34
12
35
中止・延期
0
0
1
1
2
4
3
5
日程・時間の誤り
0
0
0
0
5
14
5
14
順番の誤り
0
0
0
0
2
3
2
3
不必要行為の実施
0
0
0
0
1
5
1
5
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
2
2
2
2
異物の体内残存
0
1
0
0
4
10
4
11
診察・治療・処置等その他の取違え
0
1
0
0
1
8
1
9
その他の治療・処置の実施に関する内容
2
16
4
13
52
154
58
183
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
5
12
5
12
保守・点検不良
0
0
0
0
3
7
3
7
保守・点検忘れ
0
1
0
0
2
5
2
6
使用中の点検・管理ミス
2
3
2
3
22
58
26
64
破損
1
1
0
1
2
8
3
10
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
2
2
0
1
16
43
18
46
組み立て
0
0
0
0
1
11
1
11
設定条件間違い
0
0
0
0
4
8
4
8
設定忘れ
0
0
0
0
1
6
1
6
電源入れ忘れ
0
0
0
0
1
4
1
4
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
5
0
5
使用前の点検・管理ミス
1
2
1
1
6
9
8
12
破損
0
0
0
0
2
3
2
3
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
1
2
1
1
12
20
14
23
医療機器等・医療材料の不適切使用
1
2
1
1
15
35
17
38
誤作動
0
0
0
0
2
10
2
10
故障
0
0
0
1
5
13
5
14
破損
0
2
0
1
7
16
7
19
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1
3
0
3
16
47
17
53
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
1
3
8
3
9
点検忘れ
0
0
1
1
0
3
1
4
点検不良
0
0
0
0
2
6
2
6
使用中の点検・管理ミス
0
2
0
1
26
65
26
68
破損
0
0
0
1
5
11
5
12
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0
0
4
11
57
202
61
213
組み立て
0
0
0
0
2
6
2
6
設定条件間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
3
4
3
4
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
0
3
0
3
点滴漏れ
0
0
1
3
8
42
9
45
自己抜去
0
4
1
27
212
769
213
800
自然抜去
2
4
3
6
27
79
32
89
接続はずれ
0
0
1
2
9
56
10
58
未接続
0
0
0
0
2
6
2
6
閉塞
0
0
0
1
11
27
11
28
切断・破損
0
0
0
1
14
46
14
47
接続間違い
0
0
0
0
3
5
3
5
三方活栓操作間違い
0
0
0
1
4
15
4
16
ルートクランプエラー
0
0
0
0
3
13
3
13
空気混入
0
0
0
0
1
6
1
6
誤作動
0
0
0
0
1
1
1
1
故障
0
0
0
0
0
1
0
1
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
3
17
3
17
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
1
0
0
25
62
25
63
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
1
0
0
3
18
3
19
指示遅延
0
0
0
0
1
3
1
3
対象患者指示間違い
0
0
0
0
3
7
3
7
指示検査の間違い
0
4
0
0
5
13
5
17
その他の検査の指示に関する内容
1
1
0
0
17
50
18
51
分析機器・器具管理
0
0
2
2
0
2
2
4
試薬管理
0
0
0
0
2
3
2
3
データ紛失
1
1
0
0
2
5
3
6
計算・入力・暗記
0
0
0
0
3
10
3
10
その他の検査の管理に関する内容
0
0
0
1
21
79
21
80
患者取違え
0
1
0
0
2
13
2
14
検体取違え
0
0
0
1
4
17
4
18
検体紛失
0
0
0
0
0
4
0
4
検査機器・器具の準備
0
0
1
1
7
19
8
20
検体破損
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の検査の準備に関する内容
0
1
0
0
34
103
34
104
患者取違え
0
1
0
0
8
27
8
28
検体取違え
0
0
1
1
10
31
11
32
試薬の間違い
0
0
0
0
1
3
1
3
検体紛失
0
0
0
0
4
15
4
15
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
0
0
12
30
12
30
検体採取時のミス
0
0
2
4
22
80
24
84
検体破損
0
0
0
0
6
19
6
19
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
1
0
0
2
11
2
12
結果報告
0
1
1
2
11
50
12
53
その他の検査の実施に関する内容
1
4
3
5
124
337
128
346
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
3
8
3
8
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
1
3
1
3
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
0
2
0
2
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
3
5
3
5
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
1
1
8
23
9
24
拘束・抑制
0
0
0
0
1
7
1
7
給食の内容の間違い
0
0
0
0
17
45
17
45
安静指示
1
1
0
0
10
26
11
27
禁食指示
0
0
0
0
13
20
13
20
外出・外泊許可
2
2
0
0
9
37
11
39
異物混入
0
0
0
0
5
15
5
15
転倒
0
4
10
32
339
1,318
349
1,354
転落
1
2
1
8
88
361
90
371
衝突
0
0
0
1
6
14
6
15
誤嚥
0
0
0
0
0
2
0
2
誤飲
0
0
0
1
3
8
3
9
誤配膳
0
1
1
1
5
40
6
42
遅延
0
0
0
0
2
6
2
6
実施忘れ
0
1
0
1
6
35
6
37
搬送先間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
患者間違い
0
0
0
1
5
16
5
17
延食忘れ
0
0
0
0
1
2
1
2
中止の忘れ
0
0
0
0
1
6
1
6
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
4
19
4
19
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
1
0
1
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
6
18
6
18
不必要行為の実施
0
1
0
0
2
5
2
6
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
1
9
2
12
95
296
98
317
その他
2
28
6
29
374
1,403
382
1,460
合計
41
179
113
354
4,219
12,979
4,373
13,512