ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2017年4月-6月(第50回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
2017年
4月〜6月
2017年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
1
1
4
217
402
218
407
処方遅延
0
0
0
0
3
4
3
4
処方量間違い
0
1
3
7
209
273
212
281
重複処方
0
1
0
0
71
78
71
79
禁忌薬剤の処方
0
0
6
8
21
36
27
44
対象患者処方間違い
0
1
1
1
9
17
10
19
処方薬剤間違い
0
1
0
2
39
52
39
55
処方単位間違い
0
0
0
1
13
16
13
17
投与方法処方間違い
0
0
0
2
63
81
63
83
その他の処方に関する内容
0
1
1
4
213
265
214
270
調剤忘れ
0
0
1
1
18
35
19
36
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
0
1
14
25
14
26
秤量間違い調剤
0
0
0
0
1
2
1
2
数量間違い
2
2
1
1
40
72
43
75
分包間違い
0
0
0
0
3
7
3
7
規格間違い調剤
1
1
0
1
23
54
24
56
単位間違い調剤
0
0
0
1
2
3
2
4
薬剤取り違え調剤
3
6
0
1
38
70
41
77
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
交付患者間違い
0
0
0
0
3
6
3
6
薬剤・製剤の取り違え交付
0
2
1
1
5
15
6
18
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する内容
2
4
1
6
50
95
53
105
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
3
5
3
5
異物混入
0
0
0
0
0
1
0
1
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の製剤管理に関する内容
0
0
2
3
38
55
40
58
過剰与薬準備
0
0
1
3
13
28
14
31
過少与薬準備
0
0
0
0
16
34
16
34
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
24
49
24
49
重複与薬
0
0
0
0
8
15
8
15
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
1
7
1
7
投与速度速すぎ
0
0
0
2
2
4
2
6
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
1
8
17
8
18
薬剤間違い
0
1
3
5
21
38
24
44
単位間違い
0
0
0
0
2
7
2
7
投与方法間違い
0
0
0
0
4
12
4
12
無投薬
0
0
0
1
20
53
20
54
混合間違い
0
0
1
2
4
8
5
10
その他の与薬準備に関する内容
1
4
2
4
85
172
88
180
過剰投与
2
2
1
3
132
204
135
209
過少投与
1
1
0
0
124
207
125
208
投与時間・日付間違い
1
1
3
6
100
186
104
193
重複投与
0
0
0
1
21
43
21
44
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
5
10
5
10
投与速度速すぎ
0
1
1
1
67
109
68
111
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
10
20
10
20
患者間違い
0
0
0
1
17
41
17
42
薬剤間違い
1
1
1
4
37
58
39
63
単位間違い
0
0
0
0
7
15
7
15
投与方法間違い
0
0
0
1
23
39
23
40
無投薬
0
0
4
8
278
508
282
516
その他の与薬に関する内容
2
6
4
10
126
243
132
259
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
指示遅延
0
0
0
0
0
1
0
1
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
2
0
0
1
1
1
3
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
1
2
0
0
1
2
2
4
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
0
3
3
3
3
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
1
1
0
0
0
0
1
1
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の輸血準備に関する内容
1
1
0
0
5
7
6
8
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
1
1
1
1
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
1
1
0
1
1
2
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の輸血実施に関する内容
0
0
0
0
9
13
9
13
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
6
10
6
10
指示遅延
0
0
0
0
1
3
1
3
対象患者指示間違い
0
1
0
0
0
2
0
3
治療・処置指示間違い
0
0
0
0
3
4
3
4
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の治療・処置の指示に関する内容
1
1
1
1
9
22
11
24
治療・処置の管理
0
0
0
1
14
24
14
25
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
0
0
0
5
11
5
11
医療材料取り違え
0
1
0
0
1
3
1
4
患者体位の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
2
5
2
5
その他の治療・処置の準備に関する内容
0
0
0
3
19
39
19
42
患者間違い
1
1
0
0
3
6
4
7
部位取違え
0
0
0
0
5
8
5
8
方法(手技)の誤り
0
0
0
2
12
22
12
24
未実施・忘れ
1
1
0
0
12
22
13
23
中止・延期
0
0
0
0
1
2
1
2
日程・時間の誤り
0
0
0
0
3
9
3
9
順番の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
不必要行為の実施
0
0
0
0
4
4
4
4
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
0
0
0
0
異物の体内残存
0
1
0
0
2
6
2
7
診察・治療・処置等その他の取違え
0
1
0
0
1
7
1
8
その他の治療・処置の実施に関する内容
4
14
3
9
54
102
61
125
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
4
7
4
7
保守・点検不良
0
0
0
0
2
4
2
4
保守・点検忘れ
0
1
0
0
1
3
1
4
使用中の点検・管理ミス
0
1
1
1
23
36
24
38
破損
0
0
1
1
3
6
4
7
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
1
1
16
27
17
28
組み立て
0
0
0
0
5
10
5
10
設定条件間違い
0
0
0
0
1
4
1
4
設定忘れ
0
0
0
0
5
5
5
5
電源入れ忘れ
0
0
0
0
2
3
2
3
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
3
5
3
5
使用前の点検・管理ミス
1
1
0
0
2
3
3
4
破損
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
1
0
0
3
8
3
9
医療機器等・医療材料の不適切使用
1
1
0
0
12
20
13
21
誤作動
0
0
0
0
2
8
2
8
故障
0
0
0
1
3
8
3
9
破損
1
2
0
1
5
9
6
12
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
2
2
3
20
31
22
36
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
1
4
5
4
6
点検忘れ
0
0
0
0
2
3
2
3
点検不良
0
0
0
0
3
4
3
4
使用中の点検・管理ミス
1
2
0
1
18
39
19
42
破損
0
0
1
1
3
6
4
7
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0
0
4
7
99
145
103
152
組み立て
0
0
0
0
0
4
0
4
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
1
1
1
1
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
3
3
3
3
点滴漏れ
0
0
1
2
21
34
22
36
自己抜去
1
4
12
26
275
557
288
587
自然抜去
2
2
2
3
24
52
28
57
接続はずれ
0
0
1
1
26
47
27
48
未接続
0
0
0
0
3
4
3
4
閉塞
0
0
0
1
9
16
9
17
切断・破損
0
0
0
1
15
32
15
33
接続間違い
0
0
0
0
0
2
0
2
三方活栓操作間違い
0
0
1
1
4
11
5
12
ルートクランプエラー
0
0
0
0
4
10
4
10
空気混入
0
0
0
0
3
5
3
5
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
0
1
0
1
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
9
14
9
14
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
1
1
0
0
16
37
17
38
検査に関する項目
指示出し忘れ
1
1
0
0
6
15
7
16
指示遅延
0
0
0
0
2
2
2
2
対象患者指示間違い
0
0
0
0
4
4
4
4
指示検査の間違い
2
4
0
0
0
8
2
12
その他の検査の指示に関する内容
0
0
0
0
20
33
20
33
分析機器・器具管理
0
0
0
0
1
2
1
2
試薬管理
0
0
0
0
1
1
1
1
データ紛失
0
0
0
0
3
3
3
3
計算・入力・暗記
0
0
0
0
2
7
2
7
その他の検査の管理に関する内容
0
0
0
1
40
58
40
59
患者取違え
0
1
0
0
8
11
8
12
検体取違え
0
0
1
1
8
13
9
14
検体紛失
0
0
0
0
3
4
3
4
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
5
12
5
12
検体破損
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の検査の準備に関する内容
0
1
0
0
39
69
39
70
患者取違え
1
1
0
0
12
19
13
20
検体取違え
0
0
0
0
10
21
10
21
試薬の間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
検体紛失
0
0
0
0
5
11
5
11
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
0
0
12
18
12
18
検体採取時のミス
0
0
0
2
35
58
35
60
検体破損
0
0
0
0
4
13
4
13
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
1
0
0
5
9
5
10
結果報告
0
1
0
1
21
39
21
41
その他の検査の実施に関する内容
2
3
1
2
96
213
99
218
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
2
5
2
5
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
1
2
1
2
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
0
0
8
15
8
15
拘束・抑制
0
0
0
0
4
6
4
6
給食の内容の間違い
0
0
0
0
17
28
17
28
安静指示
0
0
0
0
7
16
7
16
禁食指示
0
0
0
0
4
7
4
7
外出・外泊許可
0
0
0
0
14
28
14
28
異物混入
0
0
0
0
8
10
8
10
転倒
1
4
13
22
530
979
544
1,005
転落
0
1
5
7
126
273
131
281
衝突
0
0
0
1
0
8
0
9
誤嚥
0
0
0
0
2
2
2
2
誤飲
0
0
0
1
4
5
4
6
誤配膳
0
1
0
0
16
35
16
36
遅延
0
0
0
0
2
4
2
4
実施忘れ
0
1
0
1
7
29
7
31
搬送先間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
患者間違い
0
0
0
1
6
11
6
12
延食忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
中止の忘れ
0
0
0
0
2
5
2
5
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
7
15
7
15
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
1
0
1
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
3
12
3
12
不必要行為の実施
1
1
0
0
3
3
4
4
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
4
8
4
10
103
201
111
219
その他
9
26
9
23
494
1,029
512
1,078
合計
55
138
104
241
4,808
8,760
4,967
9,139