発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 10,049
| 103
| 723
| 545
| 1,971
| 1,765
| 1,966
| 1,894
| 19,016
|
観察を怠った
| 1,499
| 15
| 228
| 167
| 2,247
| 160
| 2,163
| 623
| 7,102
|
報告が遅れた（怠った）
| 402
| 11
| 58
| 25
| 64
| 88
| 72
| 140
| 860
|
記録などに不備があった
| 452
| 11
| 33
| 17
| 22
| 66
| 53
| 130
| 784
|
連携ができていなかった
| 2,265
| 42
| 247
| 93
| 656
| 472
| 609
| 558
| 4,942
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 965
| 2
| 65
| 10
| 654
| 131
| 1,543
| 397
| 3,767
|
判断を誤った
| 1,688
| 25
| 201
| 95
| 1,700
| 260
| 1,922
| 542
| 6,433
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,577
| 30
| 151
| 148
| 331
| 234
| 365
| 259
| 3,095
|
技術・手技が未熟だった
| 992
| 14
| 157
| 86
| 341
| 120
| 243
| 167
| 2,120
|
勤務状況が繁忙だった
| 3,250
| 40
| 174
| 118
| 1,075
| 486
| 1,112
| 666
| 6,921
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 248
| 1
| 26
| 7
| 40
| 32
| 76
| 28
| 458
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,312
| 17
| 73
| 55
| 297
| 226
| 301
| 351
| 2,632
|
その他
| 1,376
| 24
| 102
| 70
| 475
| 243
| 511
| 330
| 3,131
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 436
| 9
| 33
| 23
| 31
| 139
| 43
| 157
| 871
|
医薬品
| 1,316
| 1
| 19
| 3
| 53
| 10
| 40
| 19
| 1,461
|
医療機器
| 100
| 2
| 58
| 259
| 97
| 51
| 29
| 55
| 651
|
施設・設備
| 122
| 0
| 11
| 17
| 96
| 24
| 283
| 60
| 613
|
諸物品
| 109
| 2
| 34
| 36
| 101
| 35
| 238
| 69
| 624
|
患者側
| 416
| 0
| 159
| 15
| 705
| 56
| 1,257
| 107
| 2,715
|
その他
| 404
| 8
| 53
| 19
| 91
| 83
| 174
| 172
| 1,004
|
| その他 | 教育・訓練
| 1,459
| 16
| 114
| 113
| 293
| 161
| 476
| 224
| 2,856
|
仕組み
| 474
| 6
| 25
| 33
| 53
| 71
| 70
| 71
| 803
|
ルールの不備
| 976
| 22
| 62
| 87
| 93
| 163
| 143
| 94
| 1,640
|
その他
| 1,309
| 19
| 148
| 84
| 558
| 287
| 585
| 1,872
| 4,862
|
合計
| 33,196
| 420
| 2,954
| 2,125
| 12,044
| 5,363
| 14,274
| 8,985
| 79,361
|
|