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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2015年1月－3月（第41回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2015年
1月〜3月
| 2015年
1月〜3月
(累計)
| 2015年
1月〜3月
| 2015年
1月〜3月
(累計)
| 2015年
1月〜3月
| 2015年
1月〜3月
(累計)
| 2015年
1月〜3月
| 2015年
1月〜3月
(累計)
| 2015年
1月〜3月
| 2015年
1月〜3月
(累計)
| 2015年
1月〜3月
| 2015年
1月〜3月
(累計)
| 2015年
1月〜3月
| 2015年
1月〜3月
(累計)
| 2015年
1月〜3月
| 2015年
1月〜3月
(累計)
| 2015年
1月〜3月
| 2015年
1月〜3月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,551
| 2,551
| 26
| 26
| 136
| 136
| 139
| 139
| 546
| 546
| 406
| 406
| 495
| 495
| 372
| 372
| 4,671
| 4,671
|
観察を怠った
| 342
| 342
| 1
| 1
| 33
| 33
| 39
| 39
| 570
| 570
| 45
| 45
| 504
| 504
| 133
| 133
| 1,667
| 1,667
|
報告が遅れた（怠った）
| 84
| 84
| 1
| 1
| 12
| 12
| 10
| 10
| 19
| 19
| 23
| 23
| 10
| 10
| 19
| 19
| 178
| 178
|
記録などに不備があった
| 101
| 101
| 3
| 3
| 5
| 5
| 3
| 3
| 7
| 7
| 11
| 11
| 15
| 15
| 20
| 20
| 165
| 165
|
連携ができていなかった
| 476
| 476
| 13
| 13
| 39
| 39
| 22
| 22
| 170
| 170
| 115
| 115
| 153
| 153
| 119
| 119
| 1,107
| 1,107
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 233
| 233
| 0
| 0
| 15
| 15
| 2
| 2
| 167
| 167
| 38
| 38
| 351
| 351
| 97
| 97
| 903
| 903
|
判断を誤った
| 392
| 392
| 6
| 6
| 39
| 39
| 24
| 24
| 448
| 448
| 62
| 62
| 452
| 452
| 114
| 114
| 1,537
| 1,537
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 365
| 365
| 5
| 5
| 26
| 26
| 41
| 41
| 97
| 97
| 64
| 64
| 78
| 78
| 38
| 38
| 714
| 714
|
技術・手技が未熟だった
| 214
| 214
| 4
| 4
| 30
| 30
| 26
| 26
| 104
| 104
| 31
| 31
| 48
| 48
| 32
| 32
| 489
| 489
|
勤務状況が繁忙だった
| 748
| 748
| 9
| 9
| 40
| 40
| 34
| 34
| 286
| 286
| 101
| 101
| 274
| 274
| 163
| 163
| 1,655
| 1,655
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 59
| 59
| 0
| 0
| 3
| 3
| 2
| 2
| 10
| 10
| 10
| 10
| 17
| 17
| 5
| 5
| 106
| 106
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 305
| 305
| 5
| 5
| 8
| 8
| 12
| 12
| 89
| 89
| 61
| 61
| 80
| 80
| 65
| 65
| 625
| 625
|
その他
| 344
| 344
| 8
| 8
| 14
| 14
| 20
| 20
| 118
| 118
| 49
| 49
| 113
| 113
| 80
| 80
| 746
| 746
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 104
| 104
| 3
| 3
| 4
| 4
| 6
| 6
| 9
| 9
| 28
| 28
| 7
| 7
| 29
| 29
| 190
| 190
|
医薬品
| 301
| 301
| 0
| 0
| 7
| 7
| 0
| 0
| 13
| 13
| 3
| 3
| 14
| 14
| 6
| 6
| 344
| 344
|
医療機器
| 20
| 20
| 0
| 0
| 9
| 9
| 70
| 70
| 23
| 23
| 14
| 14
| 6
| 6
| 6
| 6
| 148
| 148
|
施設・設備
| 34
| 34
| 0
| 0
| 3
| 3
| 2
| 2
| 24
| 24
| 6
| 6
| 53
| 53
| 17
| 17
| 139
| 139
|
諸物品
| 20
| 20
| 0
| 0
| 6
| 6
| 6
| 6
| 29
| 29
| 7
| 7
| 41
| 41
| 14
| 14
| 123
| 123
|
患者側
| 89
| 89
| 0
| 0
| 14
| 14
| 2
| 2
| 171
| 171
| 12
| 12
| 233
| 233
| 23
| 23
| 544
| 544
|
その他
| 80
| 80
| 6
| 6
| 8
| 8
| 2
| 2
| 27
| 27
| 16
| 16
| 38
| 38
| 42
| 42
| 219
| 219
|
| その他 | 教育・訓練
| 299
| 299
| 1
| 1
| 17
| 17
| 22
| 22
| 69
| 69
| 31
| 31
| 95
| 95
| 47
| 47
| 581
| 581
|
仕組み
| 117
| 117
| 0
| 0
| 6
| 6
| 9
| 9
| 9
| 9
| 17
| 17
| 16
| 16
| 15
| 15
| 189
| 189
|
ルールの不備
| 219
| 219
| 9
| 9
| 11
| 11
| 26
| 26
| 13
| 13
| 27
| 27
| 25
| 25
| 17
| 17
| 347
| 347
|
その他
| 265
| 265
| 6
| 6
| 21
| 21
| 30
| 30
| 159
| 159
| 71
| 71
| 131
| 131
| 417
| 417
| 1,100
| 1,100
|
合計
| 7,762
| 7,762
| 106
| 106
| 506
| 506
| 549
| 549
| 3,177
| 3,177
| 1,248
| 1,248
| 3,249
| 3,249
| 1,890
| 1,890
| 18,487
| 18,487
|
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