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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2015年7月-9月(第43回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2015年 7月〜9月
| 2015年 1月〜9月 (累計)
| 2015年 7月〜9月
| 2015年 1月〜9月 (累計)
| 2015年 7月〜9月
| 2015年 1月〜9月 (累計)
| 2015年 7月〜9月
| 2015年 1月〜9月 (累計)
| 2015年 7月〜9月
| 2015年 1月〜9月 (累計)
| 2015年 7月〜9月
| 2015年 1月〜9月 (累計)
| 2015年 7月〜9月
| 2015年 1月〜9月 (累計)
| 2015年 7月〜9月
| 2015年 1月〜9月 (累計)
| 2015年 7月〜9月
| 2015年 1月〜9月 (累計)
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,889
| 7,806
| 34
| 83
| 235
| 539
| 153
| 416
| 517
| 1,529
| 537
| 1,364
| 567
| 1,542
| 574
| 1,376
| 5,506
| 14,655
|
観察を怠った
| 453
| 1,146
| 4
| 9
| 86
| 168
| 51
| 124
| 592
| 1,746
| 43
| 125
| 618
| 1,652
| 176
| 458
| 2,023
| 5,428
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報告が遅れた(怠った)
| 124
| 280
| 5
| 9
| 18
| 46
| 1
| 23
| 18
| 48
| 23
| 68
| 18
| 41
| 49
| 95
| 256
| 610
|
記録などに不備があった
| 129
| 339
| 4
| 8
| 12
| 24
| 3
| 14
| 5
| 17
| 17
| 41
| 15
| 41
| 32
| 97
| 217
| 581
|
連携ができていなかった
| 679
| 1,715
| 17
| 37
| 78
| 177
| 23
| 72
| 176
| 510
| 118
| 357
| 166
| 450
| 172
| 424
| 1,429
| 3,742
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 294
| 733
| 2
| 2
| 24
| 47
| 4
| 7
| 172
| 491
| 38
| 105
| 438
| 1,158
| 109
| 300
| 1,081
| 2,843
|
判断を誤った
| 489
| 1,277
| 7
| 17
| 63
| 140
| 27
| 73
| 463
| 1,308
| 75
| 199
| 547
| 1,470
| 150
| 410
| 1,821
| 4,894
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 476
| 1,178
| 7
| 23
| 51
| 107
| 39
| 113
| 72
| 249
| 69
| 176
| 97
| 258
| 82
| 193
| 893
| 2,297
|
技術・手技が未熟だった
| 290
| 738
| 3
| 11
| 56
| 107
| 20
| 66
| 95
| 266
| 34
| 85
| 74
| 182
| 45
| 117
| 617
| 1,572
|
勤務状況が繁忙だった
| 880
| 2,402
| 12
| 32
| 49
| 127
| 31
| 92
| 264
| 819
| 128
| 362
| 339
| 874
| 202
| 523
| 1,905
| 5,231
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 70
| 186
| 0
| 1
| 10
| 19
| 2
| 5
| 13
| 36
| 6
| 25
| 21
| 58
| 8
| 23
| 130
| 353
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 390
| 1,000
| 8
| 15
| 28
| 54
| 19
| 43
| 71
| 226
| 54
| 170
| 89
| 241
| 101
| 267
| 760
| 2,016
|
その他
| 389
| 1,048
| 4
| 19
| 42
| 78
| 21
| 58
| 143
| 375
| 73
| 186
| 155
| 392
| 83
| 253
| 910
| 2,409
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 145
| 347
| 1
| 9
| 13
| 28
| 7
| 18
| 7
| 23
| 37
| 97
| 21
| 33
| 46
| 120
| 277
| 675
|
医薬品
| 370
| 964
| 1
| 1
| 5
| 14
| 1
| 1
| 16
| 45
| 4
| 9
| 8
| 28
| 6
| 16
| 411
| 1,078
|
医療機器
| 24
| 72
| 0
| 1
| 18
| 37
| 69
| 203
| 22
| 70
| 23
| 42
| 9
| 23
| 15
| 38
| 180
| 486
|
施設・設備
| 42
| 100
| 0
| 0
| 1
| 6
| 7
| 13
| 17
| 68
| 9
| 21
| 86
| 205
| 19
| 48
| 181
| 461
|
諸物品
| 25
| 73
| 1
| 1
| 9
| 25
| 11
| 26
| 31
| 81
| 9
| 21
| 79
| 177
| 17
| 46
| 182
| 450
|
患者側
| 123
| 308
| 0
| 0
| 88
| 116
| 4
| 7
| 203
| 543
| 17
| 41
| 402
| 923
| 27
| 86
| 864
| 2,024
|
その他
| 121
| 283
| 0
| 8
| 24
| 42
| 8
| 14
| 27
| 74
| 16
| 58
| 46
| 130
| 50
| 134
| 292
| 743
|
その他 | 教育・訓練
| 440
| 1,071
| 5
| 14
| 40
| 77
| 37
| 91
| 100
| 231
| 51
| 118
| 151
| 351
| 68
| 175
| 892
| 2,128
|
仕組み
| 169
| 372
| 4
| 6
| 8
| 18
| 8
| 24
| 25
| 46
| 18
| 52
| 24
| 51
| 24
| 52
| 280
| 621
|
ルールの不備
| 314
| 736
| 6
| 18
| 21
| 42
| 21
| 64
| 32
| 69
| 53
| 116
| 43
| 104
| 26
| 61
| 516
| 1,210
|
その他
| 402
| 992
| 8
| 16
| 54
| 107
| 23
| 65
| 160
| 441
| 70
| 220
| 163
| 435
| 502
| 1,325
| 1,382
| 3,601
|
合計
| 9,727
| 25,166
| 133
| 340
| 1,033
| 2,145
| 590
| 1,632
| 3,241
| 9,311
| 1,522
| 4,058
| 4,176
| 10,819
| 2,583
| 6,637
| 23,005
| 60,108
|
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