ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2015年7月-9月(第43回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
2015年
7月〜9月
2015年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
2,889   7,806   34   83   235   539   153   416   517   1,529   537   1,364   567   1,542   574   1,376   5,506   14,655  
観察を怠った
453   1,146   4   9   86   168   51   124   592   1,746   43   125   618   1,652   176   458   2,023   5,428  
報告が遅れた(怠った)
124   280   5   9   18   46   1   23   18   48   23   68   18   41   49   95   256   610  
記録などに不備があった
129   339   4   8   12   24   3   14   5   17   17   41   15   41   32   97   217   581  
連携ができていなかった
679   1,715   17   37   78   177   23   72   176   510   118   357   166   450   172   424   1,429   3,742  
患者への説明が不十分であった(怠った)
294   733   2   2   24   47   4   7   172   491   38   105   438   1,158   109   300   1,081   2,843  
判断を誤った
489   1,277   7   17   63   140   27   73   463   1,308   75   199   547   1,470   150   410   1,821   4,894  
ヒューマンファクター知識が不足していた
476   1,178   7   23   51   107   39   113   72   249   69   176   97   258   82   193   893   2,297  
技術・手技が未熟だった
290   738   3   11   56   107   20   66   95   266   34   85   74   182   45   117   617   1,572  
勤務状況が繁忙だった
880   2,402   12   32   49   127   31   92   264   819   128   362   339   874   202   523   1,905   5,231  
通常とは異なる身体的条件下にあった
70   186   0   1   10   19   2   5   13   36   6   25   21   58   8   23   130   353  
通常とは異なる心理的条件下にあった
390   1,000   8   15   28   54   19   43   71   226   54   170   89   241   101   267   760   2,016  
その他
389   1,048   4   19   42   78   21   58   143   375   73   186   155   392   83   253   910   2,409  
環境・設備機器コンピュータシステム
145   347   1   9   13   28   7   18   7   23   37   97   21   33   46   120   277   675  
医薬品
370   964   1   1   5   14   1   1   16   45   4   9   8   28   6   16   411   1,078  
医療機器
24   72   0   1   18   37   69   203   22   70   23   42   9   23   15   38   180   486  
施設・設備
42   100   0   0   1   6   7   13   17   68   9   21   86   205   19   48   181   461  
諸物品
25   73   1   1   9   25   11   26   31   81   9   21   79   177   17   46   182   450  
患者側
123   308   0   0   88   116   4   7   203   543   17   41   402   923   27   86   864   2,024  
その他
121   283   0   8   24   42   8   14   27   74   16   58   46   130   50   134   292   743  
その他教育・訓練
440   1,071   5   14   40   77   37   91   100   231   51   118   151   351   68   175   892   2,128  
仕組み
169   372   4   6   8   18   8   24   25   46   18   52   24   51   24   52   280   621  
ルールの不備
314   736   6   18   21   42   21   64   32   69   53   116   43   104   26   61   516   1,210  
その他
402   992   8   16   54   107   23   65   160   441   70   220   163   435   502   1,325   1,382   3,601  
合計
9,727   25,166   133   340   1,033   2,145   590   1,632   3,241   9,311   1,522   4,058   4,176   10,819   2,583   6,637   23,005   60,108  


※「発生要因」は複数回答が可能である。