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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2015年10月－12月（第44回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2015年
10月〜12月
| 2015年
1月〜12月
(累計)
| 2015年
10月〜12月
| 2015年
1月〜12月
(累計)
| 2015年
10月〜12月
| 2015年
1月〜12月
(累計)
| 2015年
10月〜12月
| 2015年
1月〜12月
(累計)
| 2015年
10月〜12月
| 2015年
1月〜12月
(累計)
| 2015年
10月〜12月
| 2015年
1月〜12月
(累計)
| 2015年
10月〜12月
| 2015年
1月〜12月
(累計)
| 2015年
10月〜12月
| 2015年
1月〜12月
(累計)
| 2015年
10月〜12月
| 2015年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,243
| 10,049
| 20
| 103
| 184
| 723
| 129
| 545
| 442
| 1,971
| 401
| 1,765
| 424
| 1,966
| 518
| 1,894
| 4,361
| 19,016
|
観察を怠った
| 353
| 1,499
| 6
| 15
| 60
| 228
| 43
| 167
| 501
| 2,247
| 35
| 160
| 511
| 2,163
| 165
| 623
| 1,674
| 7,102
|
報告が遅れた（怠った）
| 122
| 402
| 2
| 11
| 12
| 58
| 2
| 25
| 16
| 64
| 20
| 88
| 31
| 72
| 45
| 140
| 250
| 860
|
記録などに不備があった
| 113
| 452
| 3
| 11
| 9
| 33
| 3
| 17
| 5
| 22
| 25
| 66
| 12
| 53
| 33
| 130
| 203
| 784
|
連携ができていなかった
| 550
| 2,265
| 5
| 42
| 70
| 247
| 21
| 93
| 146
| 656
| 115
| 472
| 159
| 609
| 134
| 558
| 1,200
| 4,942
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 232
| 965
| 0
| 2
| 18
| 65
| 3
| 10
| 163
| 654
| 26
| 131
| 385
| 1,543
| 97
| 397
| 924
| 3,767
|
判断を誤った
| 411
| 1,688
| 8
| 25
| 61
| 201
| 22
| 95
| 392
| 1,700
| 61
| 260
| 452
| 1,922
| 132
| 542
| 1,539
| 6,433
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 399
| 1,577
| 7
| 30
| 44
| 151
| 35
| 148
| 82
| 331
| 58
| 234
| 107
| 365
| 66
| 259
| 798
| 3,095
|
技術・手技が未熟だった
| 254
| 992
| 3
| 14
| 50
| 157
| 20
| 86
| 75
| 341
| 35
| 120
| 61
| 243
| 50
| 167
| 548
| 2,120
|
勤務状況が繁忙だった
| 848
| 3,250
| 8
| 40
| 47
| 174
| 26
| 118
| 256
| 1,075
| 124
| 486
| 238
| 1,112
| 143
| 666
| 1,690
| 6,921
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 62
| 248
| 0
| 1
| 7
| 26
| 2
| 7
| 4
| 40
| 7
| 32
| 18
| 76
| 5
| 28
| 105
| 458
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 312
| 1,312
| 2
| 17
| 19
| 73
| 12
| 55
| 71
| 297
| 56
| 226
| 60
| 301
| 84
| 351
| 616
| 2,632
|
その他
| 328
| 1,376
| 5
| 24
| 24
| 102
| 12
| 70
| 100
| 475
| 57
| 243
| 119
| 511
| 77
| 330
| 722
| 3,131
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 89
| 436
| 0
| 9
| 5
| 33
| 5
| 23
| 8
| 31
| 42
| 139
| 10
| 43
| 37
| 157
| 196
| 871
|
医薬品
| 352
| 1,316
| 0
| 1
| 5
| 19
| 2
| 3
| 8
| 53
| 1
| 10
| 12
| 40
| 3
| 19
| 383
| 1,461
|
医療機器
| 28
| 100
| 1
| 2
| 21
| 58
| 56
| 259
| 27
| 97
| 9
| 51
| 6
| 29
| 17
| 55
| 165
| 651
|
施設・設備
| 22
| 122
| 0
| 0
| 5
| 11
| 4
| 17
| 28
| 96
| 3
| 24
| 78
| 283
| 12
| 60
| 152
| 613
|
諸物品
| 36
| 109
| 1
| 2
| 9
| 34
| 10
| 36
| 20
| 101
| 14
| 35
| 61
| 238
| 23
| 69
| 174
| 624
|
患者側
| 108
| 416
| 0
| 0
| 43
| 159
| 8
| 15
| 162
| 705
| 15
| 56
| 334
| 1,257
| 21
| 107
| 691
| 2,715
|
その他
| 121
| 404
| 0
| 8
| 11
| 53
| 5
| 19
| 17
| 91
| 25
| 83
| 44
| 174
| 38
| 172
| 261
| 1,004
|
| その他 | 教育・訓練
| 388
| 1,459
| 2
| 16
| 37
| 114
| 22
| 113
| 62
| 293
| 43
| 161
| 125
| 476
| 49
| 224
| 728
| 2,856
|
仕組み
| 102
| 474
| 0
| 6
| 7
| 25
| 9
| 33
| 7
| 53
| 19
| 71
| 19
| 70
| 19
| 71
| 182
| 803
|
ルールの不備
| 240
| 976
| 4
| 22
| 20
| 62
| 23
| 87
| 24
| 93
| 47
| 163
| 39
| 143
| 33
| 94
| 430
| 1,640
|
その他
| 317
| 1,309
| 3
| 19
| 41
| 148
| 19
| 84
| 117
| 558
| 67
| 287
| 150
| 585
| 547
| 1,872
| 1,261
| 4,862
|
合計
| 8,030
| 33,196
| 80
| 420
| 809
| 2,954
| 493
| 2,125
| 2,733
| 12,044
| 1,305
| 5,363
| 3,455
| 14,274
| 2,348
| 8,985
| 19,253
| 79,361
|
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