ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年1月－12月（平成25年年報分） 事例情報の報告 YH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 薬剤に関する項目 処方忘れ 1   5   339   345   処方遅延 0   0   6   6   処方量間違い 0   4   49   53   重複処方 2   3   16   21   禁忌薬剤の処方 0   3   14   17   対象患者処方間違い 0   0   18   18   処方薬剤間違い 0   3   39   42   処方単位間違い 0   0   11   11   投与方法処方間違い 0   4   20   24   その他の処方に関する内容 0   19   284   303   調剤忘れ 0   1   41   42   処方箋・注射箋鑑査間違い 2   3   45   50   秤量間違い調剤 0   1   12   13   数量間違い 5   2   101   108   分包間違い 1   2   27   30   規格間違い調剤 1   6   105   112   単位間違い調剤 0   2   11   13   薬剤取り違え調剤 1   6   169   176   説明文書の取り違え 0   0   0   0   交付患者間違い 1   1   10   12   薬剤・製剤の取り違え交付 0   4   16   20   期限切れ製剤の交付 0   0   3   3   その他の調剤に関する内容 2   2   103   107   薬袋・ボトルの記載間違い 1   1   7   9   異物混入 0   0   1   1   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   その他の製剤管理に関する内容 0   3   86   89   過剰与薬準備 1   3   55   59   過少与薬準備 1   0   49   50   与薬時間・日付間違い 0   1   74   75   重複与薬 0   0   13   13   禁忌薬剤の与薬 0   0   4   4   投与速度速すぎ 0   0   8   8   投与速度遅すぎ 0   0   2   2   患者間違い 0   4   24   28   薬剤間違い 0   10   60   70   単位間違い 0   2   21   23   投与方法間違い 0   0   14   14   無投薬 0   6   109   115   混合間違い 0   4   29   33   その他の与薬準備に関する内容 0   7   274   281   過剰投与 2   17   453   472   過少投与 1   3   319   323   投与時間・日付間違い 0   4   338   342   重複投与 0   7   82   89   禁忌薬剤の投与 0   3   31   34   投与速度速すぎ 0   6   220   226   投与速度遅すぎ 0   1   56   57   患者間違い 1   1   107   109   薬剤間違い 0   2   106   108   単位間違い 0   1   24   25   投与方法間違い 0   5   78   83   無投薬 0   14   1,044   1,058   その他の与薬に関する内容 5   12   361   378   輸血に関する項目 指示出し忘れ 1   0   1   2   指示遅延 0   0   0   0   指示量間違い 0   0   1   1   重複指示 0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   対象患者指示間違い 1   0   0   1   指示薬剤間違い 0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 3   0   1   4   未実施 0   0   0   0   検体取り違え 1   0   1   2   判定間違い 0   2   0   2   結果記入・入力間違い 0   0   1   1   その他の輸血検査に関する内容 0   0   10   10   未実施 0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   1   1   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   細菌汚染 0   1   0   1   期限切れ製剤 0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   1   3   4   過剰与薬準備 0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   1   1   重複与薬 0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   患者間違い 0   0   1   1   薬剤間違い 0   1   2   3   単位間違い 0   0   1   1   投与方法間違い 1   0   1   2   無投薬 0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 2   0   21   23   過剰投与 0   0   0   0   過少投与 0   0   2   2   投与時間・日付間違い 0   0   1   1   重複投与 0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   2   2   患者間違い 0   0   1   1   薬剤間違い 0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   3   3   無投薬 0   0   2   2   その他の輸血実施に関する内容 0   3   30   33   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   1   5   6   指示遅延 0   0   1   1   対象患者指示間違い 1   0   3   4   治療・処置指示間違い 1   3   7   11   日程間違い 0   0   1   1   時間間違い 0   0   0   0   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   3   19   22   治療・処置の管理 0   2   29   31   その他の治療・処置の管理に関する内容 1   5   49   55   医療材料取り違え 0   0   3   3   患者体位の誤り 0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   1   6   7   その他の治療・処置の準備に関する内容 1   5   84   90   患者間違い 0   2   11   13   部位取違え 0   0   12   12   方法（手技）の誤り 0   3   26   29   未実施・忘れ 2   1   51   54   中止・延期 0   2   9   11   日程・時間の誤り 0   0   12   12   順番の誤り 0   0   1   1   不必要行為の実施 0   0   5   5   誤嚥 0   0   0   0   誤飲 0   0   1   1   異物の体内残存 0   0   4   4   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   5   5   その他の治療・処置の実施に関する内容 2   8   211   221   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   1   1   指示遅延 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   1   2   3   使用方法指示間違い 0   0   3   3   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   1   23   24   保守・点検不良 0   4   10   14   保守・点検忘れ 0   0   8   8   使用中の点検・管理ミス 3   8   57   68   破損 0   1   4   5   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 3   1   29   33   組み立て 1   2   6   9   設定条件間違い 0   2   13   15   設定忘れ 0   0   9   9   電源入れ忘れ 0   0   5   5   警報設定忘れ 0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   1   1   消毒・清潔操作の誤り 0   1   4   5   使用前の点検・管理ミス 0   2   21   23   破損 0   1   2   3   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   1   17   18   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   8   40   49   誤作動 2   0   9   11   故障 0   1   12   13   破損 0   1   19   20   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 5   3   70   78   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   1   1   指示遅延 0   0   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   使用方法指示間違い 2   1   2   5   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 1   0   10   11   点検忘れ 0   1   5   6   点検不良 0   0   3   3   使用中の点検・管理ミス 0   2   87   89   破損 0   1   19   20   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 2   9   229   240   組み立て 0   0   3   3   設定条件間違い 0   0   1   1   設定忘れ 0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   1   3   4   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   11   11   点滴漏れ 0   7   58   65   自己抜去 3   39   938   980   自然抜去 1   8   103   112   接続はずれ 3   0   81   84   未接続 0   0   12   12   閉塞 0   2   53   55   切断・破損 1   2   71   74   接続間違い 0   1   14   15   三方活栓操作間違い 1   0   19   20   ルートクランプエラー 0   4   10   14   空気混入 0   1   2   3   誤作動 0   0   0   0   故障 0   0   1   1   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   15   15   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 2   2   77   81   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   17   17   指示遅延 0   0   6   6   対象患者指示間違い 0   0   18   18   指示検査の間違い 0   0   20   20   その他の検査の指示に関する内容 2   4   72   78   分析機器・器具管理 0   0   5   5   試薬管理 0   0   3   3   データ紛失 0   0   1   1   計算・入力・暗記 0   0   12   12   その他の検査の管理に関する内容 0   3   125   128   患者取違え 0   1   26   27   検体取違え 0   0   12   12   検体紛失 0   0   7   7   検査機器・器具の準備 0   1   20   21   検体破損 0   0   7   7   その他の検査の準備に関する内容 5   2   189   196   患者取違え 2   0   60   62   検体取違え 0   1   29   30   試薬の間違い 0   0   6   6   検体紛失 0   1   23   24   検査の手技・判定技術の間違い 1   0   39   40   検体採取時のミス 0   3   78   81   検体破損 0   0   10   10   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   データ取違え 2   3   11   16   結果報告 3   3   55   61   その他の検査の実施に関する内容 1   5   546   552   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   8   8   計画又は指示の遅延 0   1   3   4   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   1   1   計画又は指示内容間違い 0   0   6   6   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   1   37   38   拘束・抑制 0   0   8   8   給食の内容の間違い 0   2   58   60   安静指示 0   1   27   28   禁食指示 0   0   29   29   外出・外泊許可 0   1   41   42   異物混入 0   0   19   19   転倒 4   43   1,709   1,756   転落 1   7   487   495   衝突 0   1   18   19   誤嚥 3   2   2   7   誤飲 1   0   2   3   誤配膳 1   2   48   51   遅延 0   0   4   4   実施忘れ 0   1   64   65   搬送先間違い 0   0   1   1   患者間違い 0   0   26   26   延食忘れ 0   0   8   8   中止の忘れ 0   0   5   5   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   12   12   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   9   9   不必要行為の実施 0   1   20   21   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 6   14   314   334   その他 20   35   1,356   1,411   合計 128   490   14,044   14,662   年報の詳細はこちら 2013年1月－3月（第33回報告書分） 2013年4月－6月（第34回報告書分） 2013年7月－9月（第35回報告書分） 2013年10月－12月（第36回報告書分）