ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年7月－9月（第35回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2013年 7月〜9月 2013年 1月〜9月 (累計) 2013年 7月〜9月 2013年 1月〜9月 (累計) 2013年 7月〜9月 2013年 1月〜9月 (累計) 2013年 7月〜9月 2013年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   1   1   4   90   240   91   245   処方遅延 0   0   0   0   1   5   1   5   処方量間違い 0   0   1   4   14   36   15   40   重複処方 0   2   0   3   2   10   2   15   禁忌薬剤の処方 0   0   0   1   5   8   5   9   対象患者処方間違い 0   0   0   0   2   11   2   11   処方薬剤間違い 0   0   0   2   9   20   9   22   処方単位間違い 0   0   0   0   3   10   3   10   投与方法処方間違い 0   0   1   4   2   13   3   17   その他の処方に関する内容 0   0   18   19   210   258   228   277   調剤忘れ 0   0   0   1   13   31   13   32   処方箋・注射箋鑑査間違い 1   2   0   3   10   30   11   35   秤量間違い調剤 0   0   0   1   4   10   4   11   数量間違い 1   4   0   1   30   72   31   77   分包間違い 1   1   0   1   9   19   10   21   規格間違い調剤 0   1   3   3   32   72   35   76   単位間違い調剤 0   0   1   1   3   7   4   8   薬剤取り違え調剤 0   1   1   4   55   120   56   125   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 1   1   0   1   5   9   6   11   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   1   2   4   14   5   16   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の調剤に関する内容 0   2   0   1   16   76   16   79   薬袋・ボトルの記載間違い 0   1   0   1   2   7   2   9   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する内容 0   0   0   2   19   57   19   59   過剰与薬準備 0   1   0   3   11   32   11   36   過少与薬準備 0   1   0   0   7   29   7   30   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   10   42   10   42   重複与薬 0   0   0   0   6   12   6   12   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   1   0   1   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   5   0   5   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 0   0   0   2   4   16   4   18   薬剤間違い 0   0   5   7   17   41   22   48   単位間違い 0   0   0   2   3   18   3   20   投与方法間違い 0   0   0   0   5   9   5   9   無投薬 0   0   0   5   16   71   16   76   混合間違い 0   0   1   4   10   22   11   26   その他の与薬準備に関する内容 0   0   2   5   59   198   61   203   過剰投与 0   0   2   10   84   281   86   291   過少投与 0   1   1   3   59   193   60   197   投与時間・日付間違い 0   0   1   2   69   217   70   219   重複投与 0   0   4   5   15   59   19   64   禁忌薬剤の投与 0   0   0   3   10   21   10   24   投与速度速すぎ 0   0   2   4   48   144   50   148   投与速度遅すぎ 0   0   0   1   11   42   11   43   患者間違い 0   0   0   0   14   62   14   62   薬剤間違い 0   0   0   1   22   65   22   66   単位間違い 0   0   0   1   5   16   5   17   投与方法間違い 0   0   0   4   11   46   11   50   無投薬 0   0   1   7   229   683   230   690   その他の与薬に関する内容 0   4   0   6   65   233   65   243   輸血に関する項目 指示出し忘れ 1   1   0   0   0   0   1   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 1   1   0   0   0   0   1   1   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 3   3   0   0   1   1   4   4   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   1   0   0   0   1   0   2   判定間違い 0   0   0   2   0   0   0   2   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   2   6   2   6   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   1   0   1   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   1   0   0   0   1   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   1   0   3   0   4   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   1   0   1   0   2   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   2   0   0   2   12   2   14   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   1   0   1   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   1   0   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   2   1   2   患者間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   無投薬 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血実施に関する内容 0   0   0   3   9   21   9   24   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   4   1   4   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   1   0   0   0   1   0   2   治療・処置指示間違い 0   1   1   2   0   3   1   6   日程間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   時間間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   1   2   2   10   3   12   治療・処置の管理 0   0   0   0   3   15   3   15   その他の治療・処置の管理に関する内容 1   1   0   2   17   23   18   26   医療材料取り違え 0   0   0   0   0   2   0   2   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   4   4   4   4   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   1   1   2   21   49   22   52   患者間違い 0   0   0   1   2   6   2   7   部位取違え 0   0   0   0   0   6   0   6   方法（手技）の誤り 0   0   0   3   5   17   5   20   未実施・忘れ 0   1   0   1   11   33   11   35   中止・延期 0   0   0   2   2   7   2   9   日程・時間の誤り 0   0   0   0   0   9   0   9   順番の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 0   0   0   0   2   4   2   4   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   1   0   1   異物の体内残存 0   0   0   0   1   2   1   2   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   1   0   5   43   128   44   134   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   1   2   2   2   3   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   1   1   7   17   8   18   保守・点検不良 0   0   2   3   2   7   4   10   保守・点検忘れ 0   0   0   0   2   5   2   5   使用中の点検・管理ミス 2   3   2   5   11   30   15   38   破損 0   0   0   1   2   4   2   5   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   1   0   0   6   16   6   17   組み立て 1   1   1   1   2   4   4   6   設定条件間違い 0   0   0   2   0   7   0   9   設定忘れ 0   0   0   0   2   6   2   6   電源入れ忘れ 0   0   0   0   2   3   2   3   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   1   0   0   0   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   2   6   13   6   15   破損 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   1   3   9   4   10   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   1   3   4   7   21   10   26   誤作動 0   1   0   0   3   5   3   6   故障 0   0   0   1   3   10   3   11   破損 0   0   0   1   9   17   9   18   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   3   1   2   17   39   19   44   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   2   0   0   0   1   0   3   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 1   1   0   0   5   7   6   8   点検忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   点検不良 0   0   0   0   0   3   0   3   使用中の点検・管理ミス 0   0   0   1   13   45   13   46   破損 0   0   1   1   3   11   4   12   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   2   1   5   36   128   37   135   組み立て 0   0   0   0   0   1   0   1   設定条件間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   5   8   5   8   点滴漏れ 0   0   0   5   14   41   14   46   自己抜去 3   3   8   24   184   647   195   674   自然抜去 1   1   1   5   22   73   24   79   接続はずれ 2   3   0   0   12   56   14   59   未接続 0   0   0   0   2   7   2   7   閉塞 0   0   0   2   7   36   7   38   切断・破損 1   1   0   2   14   47   15   50   接続間違い 0   0   0   0   5   9   5   9   三方活栓操作間違い 1   1   0   0   3   11   4   12   ルートクランプエラー 0   0   3   4   1   5   4   9   空気混入 0   0   1   1   1   1   2   2   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   1   0   1   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   2   7   2   7   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   2   0   0   17   48   17   50   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   5   8   5   8   指示遅延 0   0   0   0   1   5   1   5   対象患者指示間違い 0   0   0   0   2   10   2   10   指示検査の間違い 0   0   0   0   2   11   2   11   その他の検査の指示に関する内容 0   2   0   4   14   47   14   53   分析機器・器具管理 0   0   0   0   1   4   1   4   試薬管理 0   0   0   0   1   1   1   1   データ紛失 0   0   0   0   0   0   0   0   計算・入力・暗記 0   0   0   0   2   8   2   8   その他の検査の管理に関する内容 0   0   2   3   34   74   36   77   患者取違え 0   0   0   1   3   16   3   17   検体取違え 0   0   0   0   0   4   0   4   検体紛失 0   0   0   0   1   6   1   6   検査機器・器具の準備 0   0   1   1   1   11   2   12   検体破損 0   0   0   0   0   4   0   4   その他の検査の準備に関する内容 0   5   0   2   36   120   36   127   患者取違え 0   2   0   0   4   41   4   43   検体取違え 0   0   0   0   5   20   5   20   試薬の間違い 0   0   0   0   3   4   3   4   検体紛失 0   0   1   1   6   16   7   17   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   0   4   24   4   24   検体採取時のミス 0   0   0   3   10   47   10   50   検体破損 0   0   0   0   1   4   1   4   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 1   2   0   2   1   9   2   13   結果報告 0   3   1   2   10   35   11   40   その他の検査の実施に関する内容 0   1   1   4   107   375   108   380   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   4   4   4   4   計画又は指示の遅延 0   0   1   1   0   1   1   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   1   12   29   12   30   拘束・抑制 0   0   0   0   0   4   0   4   給食の内容の間違い 0   0   0   1   3   37   3   38   安静指示 0   0   0   0   4   21   4   21   禁食指示 0   0   0   0   4   17   4   17   外出・外泊許可 0   0   0   0   4   31   4   31   異物混入 0   0   0   0   2   13   2   13   転倒 1   4   7   32   264   1,183   272   1,219   転落 0   1   0   5   71   356   71   362   衝突 0   0   0   1   7   18   7   19   誤嚥 0   3   1   1   0   0   1   4   誤飲 0   1   0   0   1   2   1   3   誤配膳 1   1   0   1   6   31   7   33   遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   実施忘れ 0   0   0   1   9   38   9   39   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   6   14   6   14   延食忘れ 0   0   0   0   0   7   0   7   中止の忘れ 0   0   0   0   0   4   0   4   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   1   11   1   11   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   5   6   5   6   不必要行為の実施 0   0   0   0   3   15   3   15   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 0   4   4   10   58   201   62   215   その他 6   11   6   21   273   950   285   982   合計 33   103   100   336   2,892   9,399   3,025   9,838