ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年1月-3月(第33回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
1
1
0
0
82
82
83
83
処方遅延
0
0
0
0
2
2
2
2
処方量間違い
0
0
2
2
13
13
15
15
重複処方
2
2
3
3
3
3
8
8
禁忌薬剤の処方
0
0
1
1
3
3
4
4
対象患者処方間違い
0
0
0
0
4
4
4
4
処方薬剤間違い
0
0
2
2
3
3
5
5
処方単位間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
投与方法処方間違い
0
0
3
3
7
7
10
10
その他の処方に関する内容
0
0
0
0
32
32
32
32
調剤忘れ
0
0
1
1
11
11
12
12
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
3
3
6
6
9
9
秤量間違い調剤
0
0
1
1
1
1
2
2
数量間違い
2
2
1
1
22
22
25
25
分包間違い
0
0
0
0
8
8
8
8
規格間違い調剤
0
0
0
0
26
26
26
26
単位間違い調剤
0
0
0
0
1
1
1
1
薬剤取り違え調剤
0
0
0
0
37
37
37
37
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
交付患者間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
0
0
7
7
7
7
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する内容
1
1
0
0
35
35
36
36
薬袋・ボトルの記載間違い
1
1
1
1
2
2
4
4
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する内容
0
0
2
2
21
21
23
23
過剰与薬準備
1
1
1
1
8
8
10
10
過少与薬準備
1
1
0
0
13
13
14
14
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
17
17
17
17
重複与薬
0
0
0
0
1
1
1
1
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
1
1
1
1
投与速度速すぎ
0
0
0
0
2
2
2
2
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
2
2
9
9
11
11
薬剤間違い
0
0
0
0
12
12
12
12
単位間違い
0
0
2
2
9
9
11
11
投与方法間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
無投薬
0
0
5
5
25
25
30
30
混合間違い
0
0
3
3
6
6
9
9
その他の与薬準備に関する内容
0
0
3
3
72
72
75
75
過剰投与
0
0
4
4
109
109
113
113
過少投与
1
1
0
0
73
73
74
74
投与時間・日付間違い
0
0
1
1
78
78
79
79
重複投与
0
0
1
1
18
18
19
19
禁忌薬剤の投与
0
0
1
1
8
8
9
9
投与速度速すぎ
0
0
0
0
47
47
47
47
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
15
15
15
15
患者間違い
0
0
0
0
24
24
24
24
薬剤間違い
0
0
1
1
20
20
21
21
単位間違い
0
0
1
1
3
3
4
4
投与方法間違い
0
0
4
4
14
14
18
18
無投薬
0
0
5
5
230
230
235
235
その他の与薬に関する内容
4
4
4
4
80
80
88
88
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
検体取り違え
0
0
0
0
1
1
1
1
判定間違い
0
0
2
2
0
0
2
2
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
0
2
2
2
2
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
1
1
0
0
1
1
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
1
1
1
1
2
2
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
2
2
0
0
5
5
7
7
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
1
1
1
1
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血実施に関する内容
0
0
3
3
5
5
8
8
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
1
1
0
0
1
1
2
2
治療・処置指示間違い
1
1
0
0
1
1
2
2
日程間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
時間間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
1
1
5
5
6
6
治療・処置の管理
0
0
0
0
6
6
6
6
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
0
1
1
4
4
5
5
医療材料取り違え
0
0
0
0
1
1
1
1
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の準備に関する内容
1
1
1
1
14
14
16
16
患者間違い
0
0
0
0
4
4
4
4
部位取違え
0
0
0
0
2
2
2
2
方法(手技)の誤り
0
0
0
0
6
6
6
6
未実施・忘れ
0
0
0
0
10
10
10
10
中止・延期
0
0
2
2
3
3
5
5
日程・時間の誤り
0
0
0
0
6
6
6
6
順番の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
0
0
0
1
1
1
1
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
0
0
0
0
異物の体内残存
0
0
0
0
1
1
1
1
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の治療・処置の実施に関する内容
0
0
2
2
34
34
36
36
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
8
8
8
8
保守・点検不良
0
0
1
1
0
0
1
1
保守・点検忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
使用中の点検・管理ミス
0
0
1
1
12
12
13
13
破損
0
0
1
1
2
2
3
3
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
1
1
0
0
2
2
3
3
組み立て
0
0
0
0
1
1
1
1
設定条件間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
電源入れ忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
1
1
0
0
1
1
使用前の点検・管理ミス
0
0
1
1
2
2
3
3
破損
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
0
0
4
4
4
4
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
0
1
1
5
5
6
6
誤作動
1
1
0
0
1
1
2
2
故障
0
0
0
0
4
4
4
4
破損
0
0
1
1
2
2
3
3
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
2
2
0
0
8
8
10
10
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
2
2
0
0
0
0
2
2
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
0
1
1
1
1
点検忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
点検不良
0
0
0
0
1
1
1
1
使用中の点検・管理ミス
0
0
0
0
16
16
16
16
破損
0
0
0
0
5
5
5
5
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
1
1
1
1
35
35
37
37
組み立て
0
0
0
0
0
0
0
0
設定条件間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
1
1
1
1
点滴漏れ
0
0
3
3
14
14
17
17
自己抜去
0
0
5
5
220
220
225
225
自然抜去
0
0
2
2
27
27
29
29
接続はずれ
0
0
0
0
20
20
20
20
未接続
0
0
0
0
2
2
2
2
閉塞
0
0
1
1
16
16
17
17
切断・破損
0
0
0
0
17
17
17
17
接続間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
5
5
5
5
ルートクランプエラー
0
0
0
0
3
3
3
3
空気混入
0
0
0
0
0
0
0
0
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
1
1
1
1
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
2
2
2
2
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
1
1
0
0
13
13
14
14
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
指示遅延
0
0
0
0
3
3
3
3
対象患者指示間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
指示検査の間違い
0
0
0
0
4
4
4
4
その他の検査の指示に関する内容
0
0
2
2
20
20
22
22
分析機器・器具管理
0
0
0
0
3
3
3
3
試薬管理
0
0
0
0
0
0
0
0
データ紛失
0
0
0
0
0
0
0
0
計算・入力・暗記
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の検査の管理に関する内容
0
0
1
1
18
18
19
19
患者取違え
0
0
1
1
9
9
10
10
検体取違え
0
0
0
0
3
3
3
3
検体紛失
0
0
0
0
2
2
2
2
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
4
4
4
4
検体破損
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の検査の準備に関する内容
4
4
2
2
44
44
50
50
患者取違え
0
0
0
0
17
17
17
17
検体取違え
0
0
0
0
9
9
9
9
試薬の間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
検体紛失
0
0
0
0
6
6
6
6
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
0
0
8
8
8
8
検体採取時のミス
0
0
3
3
13
13
16
16
検体破損
0
0
0
0
2
2
2
2
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
0
0
4
4
4
4
結果報告
3
3
0
0
8
8
11
11
その他の検査の実施に関する内容
0
0
2
2
127
127
129
129
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
0
0
8
8
8
8
拘束・抑制
0
0
0
0
4
4
4
4
給食の内容の間違い
0
0
1
1
17
17
18
18
安静指示
0
0
0
0
9
9
9
9
禁食指示
0
0
0
0
7
7
7
7
外出・外泊許可
0
0
0
0
11
11
11
11
異物混入
0
0
0
0
4
4
4
4
転倒
1
1
16
16
421
421
438
438
転落
1
1
4
4
122
122
127
127
衝突
0
0
1
1
9
9
10
10
誤嚥
1
1
0
0
0
0
1
1
誤飲
1
1
0
0
0
0
1
1
誤配膳
0
0
1
1
12
12
13
13
遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
実施忘れ
0
0
0
0
18
18
18
18
搬送先間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
5
5
5
5
延食忘れ
0
0
0
0
6
6
6
6
中止の忘れ
0
0
0
0
3
3
3
3
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
0
0
0
5
5
5
5
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
3
3
1
1
67
67
71
71
その他
2
2
5
5
354
354
361
361
合計
43
43
131
131
3,198
3,198
3,372
3,372