ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年10月-12月(第36回報告書分)
事例情報の報告

QH-65 事例の内容×影響度

事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
薬剤に関する項目処方忘れ
0   1   1   5   99   339   100   345  
処方遅延
0   0   0   0   1   6   1   6  
処方量間違い
0   0   0   4   13   49   13   53  
重複処方
0   2   0   3   6   16   6   21  
禁忌薬剤の処方
0   0   2   3   6   14   8   17  
対象患者処方間違い
0   0   0   0   7   18   7   18  
処方薬剤間違い
0   0   1   3   19   39   20   42  
処方単位間違い
0   0   0   0   1   11   1   11  
投与方法処方間違い
0   0   0   4   7   20   7   24  
その他の処方に関する内容
0   0   0   19   26   284   26   303  
調剤忘れ
0   0   0   1   10   41   10   42  
処方箋・注射箋鑑査間違い
0   2   0   3   15   45   15   50  
秤量間違い調剤
0   0   0   1   2   12   2   13  
数量間違い
1   5   1   2   29   101   31   108  
分包間違い
0   1   1   2   8   27   9   30  
規格間違い調剤
0   1   3   6   33   105   36   112  
単位間違い調剤
0   0   1   2   4   11   5   13  
薬剤取り違え調剤
0   1   2   6   49   169   51   176  
説明文書の取り違え
0   0   0   0   0   0   0   0  
交付患者間違い
0   1   0   1   1   10   1   12  
薬剤・製剤の取り違え交付
0   0   2   4   2   16   4   20  
期限切れ製剤の交付
0   0   0   0   2   3   2   3  
その他の調剤に関する内容
0   2   1   2   27   103   28   107  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   1   0   1   0   7   0   9  
異物混入
0   0   0   0   1   1   1   1  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の製剤管理に関する内容
0   0   1   3   29   86   30   89  
過剰与薬準備
0   1   0   3   23   55   23   59  
過少与薬準備
0   1   0   0   20   49   20   50  
与薬時間・日付間違い
0   0   1   1   32   74   33   75  
重複与薬
0   0   0   0   1   13   1   13  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   3   4   3   4  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   3   8   3   8  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   1   2   1   2  
患者間違い
0   0   2   4   8   24   10   28  
薬剤間違い
0   0   3   10   19   60   22   70  
単位間違い
0   0   0   2   3   21   3   23  
投与方法間違い
0   0   0   0   5   14   5   14  
無投薬
0   0   1   6   38   109   39   115  
混合間違い
0   0   0   4   7   29   7   33  
その他の与薬準備に関する内容
0   0   2   7   76   274   78   281  
過剰投与
2   2   7   17   172   453   181   472  
過少投与
0   1   0   3   126   319   126   323  
投与時間・日付間違い
0   0   2   4   121   338   123   342  
重複投与
0   0   2   7   23   82   25   89  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   3   10   31   10   34  
投与速度速すぎ
0   0   2   6   76   220   78   226  
投与速度遅すぎ
0   0   0   1   14   56   14   57  
患者間違い
1   1   1   1   45   107   47   109  
薬剤間違い
0   0   1   2   41   106   42   108  
単位間違い
0   0   0   1   8   24   8   25  
投与方法間違い
0   0   1   5   32   78   33   83  
無投薬
0   0   7   14   361   1,044   368   1,058  
その他の与薬に関する内容
1   5   6   12   128   361   135   378  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   1   0   0   1   1   1   2  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示量間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
重複指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   1   0   0   0   0   0   1  
指示薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
0   3   0   0   0   1   0   4  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
検体取り違え
0   1   0   0   0   1   0   2  
判定間違い
0   0   0   2   0   0   0   2  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の輸血検査に関する内容
0   0   0   0   4   10   4   10  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0   0   1   0   1  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   1   0   0   0   1  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血管理に関する内容
0   0   0   1   0   3   0   4  
過剰与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
重複与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
薬剤間違い
0   0   0   1   1   2   1   3  
単位間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
投与方法間違い
1   1   0   0   0   1   1   2  
無投薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血準備に関する内容
0   2   0   0   9   21   9   23  
過剰投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少投与
0   0   0   0   1   2   1   2  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
重複投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   1   0   1  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   2   0   2  
患者間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   2   3   2   3  
無投薬
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の輸血実施に関する内容
0   0   0   3   9   30   9   33  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   1   1   1   5   2   6  
指示遅延
0   0   0   0   0   1   0   1  
対象患者指示間違い
0   1   0   0   2   3   2   4  
治療・処置指示間違い
0   1   1   3   4   7   5   11  
日程間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
時間間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の治療・処置の指示に関する内容
0   0   1   3   9   19   10   22  
治療・処置の管理
0   0   2   2   14   29   16   31  
その他の治療・処置の管理に関する内容
0   1   3   5   26   49   29   55  
医療材料取り違え
0   0   0   0   1   3   1   3  
患者体位の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   1   1   2   6   3   7  
その他の治療・処置の準備に関する内容
0   1   3   5   35   84   38   90  
患者間違い
0   0   1   2   5   11   6   13  
部位取違え
0   0   0   0   6   12   6   12  
方法(手技)の誤り
0   0   0   3   9   26   9   29  
未実施・忘れ
1   2   0   1   18   51   19   54  
中止・延期
0   0   0   2   2   9   2   11  
日程・時間の誤り
0   0   0   0   3   12   3   12  
順番の誤り
0   0   0   0   1   1   1   1  
不必要行為の実施
0   0   0   0   1   5   1   5  
誤嚥
0   0   0   0   0   0   0   0  
誤飲
0   0   0   0   0   1   0   1  
異物の体内残存
0   0   0   0   2   4   2   4  
診察・治療・処置等その他の取違え
0   0   0   0   2   5   2   5  
その他の治療・処置の実施に関する内容
1   2   3   8   83   211   87   221  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   1   1   1   1  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   1   0   2   0   3  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   1   3   1   3  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   0   0   1   6   23   6   24  
保守・点検不良
0   0   1   4   3   10   4   14  
保守・点検忘れ
0   0   0   0   3   8   3   8  
使用中の点検・管理ミス
0   3   3   8   27   57   30   68  
破損
0   0   0   1   0   4   0   5  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
2   3   1   1   13   29   16   33  
組み立て
0   1   1   2   2   6   3   9  
設定条件間違い
0   0   0   2   6   13   6   15  
設定忘れ
0   0   0   0   3   9   3   9  
電源入れ忘れ
0   0   0   0   2   5   2   5  
警報設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
警報設定範囲間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0   1   1   1   1  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   1   4   4   4   5  
使用前の点検・管理ミス
0   0   0   2   8   21   8   23  
破損
0   0   1   1   0   2   1   3  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0   0   0   1   8   17   8   18  
医療機器等・医療材料の不適切使用
0   1   4   8   19   40   23   49  
誤作動
1   2   0   0   4   9   5   11  
故障
0   0   0   1   2   12   2   13  
破損
0   0   0   1   2   19   2   20  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
2   5   1   3   31   70   34   78  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   1   1   1   1  
指示遅延
0   0   0   0   1   1   1   1  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   2   1   1   1   2   2   5  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   1   0   0   3   10   3   11  
点検忘れ
0   0   1   1   1   5   2   6  
点検不良
0   0   0   0   0   3   0   3  
使用中の点検・管理ミス
0   0   1   2   42   87   43   89  
破損
0   0   0   1   8   19   8   20  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0   2   4   9   101   229   105   240  
組み立て
0   0   0   0   2   3   2   3  
設定条件間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   0   1   1   3   3   4   4  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   0   0   0   3   11   3   11  
点滴漏れ
0   0   2   7   17   58   19   65  
自己抜去
0   3   15   39   291   938   306   980  
自然抜去
0   1   3   8   30   103   33   112  
接続はずれ
0   3   0   0   25   81   25   84  
未接続
0   0   0   0   5   12   5   12  
閉塞
0   0   0   2   17   53   17   55  
切断・破損
0   1   0   2   24   71   24   74  
接続間違い
0   0   1   1   5   14   6   15  
三方活栓操作間違い
0   1   0   0   8   19   8   20  
ルートクランプエラー
0   0   0   4   5   10   5   14  
空気混入
0   0   0   1   1   2   1   3  
誤作動
0   0   0   0   0   0   0   0  
故障
0   0   0   0   0   1   0   1  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0   0   0   0   8   15   8   15  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0   2   2   2   29   77   31   81  
検査に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   9   17   9   17  
指示遅延
0   0   0   0   1   6   1   6  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   8   18   8   18  
指示検査の間違い
0   0   0   0   9   20   9   20  
その他の検査の指示に関する内容
0   2   0   4   25   72   25   78  
分析機器・器具管理
0   0   0   0   1   5   1   5  
試薬管理
0   0   0   0   2   3   2   3  
データ紛失
0   0   0   0   1   1   1   1  
計算・入力・暗記
0   0   0   0   4   12   4   12  
その他の検査の管理に関する内容
0   0   0   3   51   125   51   128  
患者取違え
0   0   0   1   10   26   10   27  
検体取違え
0   0   0   0   8   12   8   12  
検体紛失
0   0   0   0   1   7   1   7  
検査機器・器具の準備
0   0   0   1   9   20   9   21  
検体破損
0   0   0   0   3   7   3   7  
その他の検査の準備に関する内容
0   5   0   2   69   189   69   196  
患者取違え
0   2   0   0   19   60   19   62  
検体取違え
0   0   1   1   9   29   10   30  
試薬の間違い
0   0   0   0   2   6   2   6  
検体紛失
0   0   0   1   7   23   7   24  
検査の手技・判定技術の間違い
1   1   0   0   15   39   16   40  
検体採取時のミス
0   0   0   3   31   78   31   81  
検体破損
0   0   0   0   6   10   6   10  
検体のコンタミネーション
0   0   0   0   0   0   0   0  
データ取違え
0   2   1   3   2   11   3   16  
結果報告
0   3   1   3   20   55   21   61  
その他の検査の実施に関する内容
0   1   1   5   171   546   172   552  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   0   0   0   4   8   4   8  
計画又は指示の遅延
0   0   0   1   2   3   2   4  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
計画又は指示内容間違い
0   0   0   0   3   6   3   6  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0   0   0   1   8   37   8   38  
拘束・抑制
0   0   0   0   4   8   4   8  
給食の内容の間違い
0   0   1   2   21   58   22   60  
安静指示
0   0   1   1   6   27   7   28  
禁食指示
0   0   0   0   12   29   12   29  
外出・外泊許可
0   0   1   1   10   41   11   42  
異物混入
0   0   0   0   6   19   6   19  
転倒
0   4   11   43   526   1,709   537   1,756  
転落
0   1   2   7   131   487   133   495  
衝突
0   0   0   1   0   18   0   19  
誤嚥
0   3   1   2   2   2   3   7  
誤飲
0   1   0   0   0   2   0   3  
誤配膳
0   1   1   2   17   48   18   51  
遅延
0   0   0   0   3   4   3   4  
実施忘れ
0   0   0   1   26   64   26   65  
搬送先間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
患者間違い
0   0   0   0   12   26   12   26  
延食忘れ
0   0   0   0   1   8   1   8  
中止の忘れ
0   0   0   0   1   5   1   5  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   0   0   0   1   12   1   12  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
自己管理薬取違え摂取
0   0   0   0   3   9   3   9  
不必要行為の実施
0   0   1   1   5   20   6   21  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
2   6   4   14   113   314   119   334  
その他
9   20   14   35   406   1,356   429   1,411  
合計
25   128   154   490   4,645   14,044   4,824   14,662