| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年1月-12月(平成25年年報分) 事例情報の報告
|
|
|
発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 16
| 16
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 15
| 128
| 143
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 3
| 3
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 10
| 10
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 36
| 36
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 8
| 8
|
その他の処方に関する場面
| 2
| 7
| 124
| 133
|
内服薬調剤
| 9
| 11
| 371
| 391
|
注射薬調剤
| 3
| 17
| 227
| 247
|
血液製剤調剤
| 0
| 2
| 7
| 9
|
外用薬調剤
| 0
| 2
| 33
| 35
|
その他の調剤に関する場面
| 2
| 2
| 37
| 41
|
内服薬製剤管理
| 0
| 1
| 28
| 29
|
注射薬製剤管理
| 0
| 5
| 36
| 41
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 5
| 5
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 5
| 5
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 0
| 25
| 25
|
与薬準備
| 2
| 35
| 687
| 724
|
皮下・筋肉注射
| 1
| 8
| 252
| 261
|
静脈注射
| 0
| 13
| 357
| 370
|
動脈注射
| 0
| 1
| 14
| 15
|
末梢静脈点滴
| 1
| 27
| 606
| 634
|
中心静脈注射
| 0
| 7
| 167
| 174
|
内服
| 7
| 24
| 1,979
| 2,010
|
外用
| 0
| 3
| 112
| 115
|
坐剤
| 0
| 1
| 29
| 30
|
吸入
| 0
| 0
| 31
| 31
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 39
| 39
|
その他与薬に関する場面
| 1
| 7
| 116
| 124
|
輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 5
| 0
| 1
| 6
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
|
準備
| 0
| 1
| 2
| 3
|
実施
| 1
| 1
| 1
| 3
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 1
| 2
| 3
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
|
製剤の交付
| 0
| 1
| 10
| 11
|
その他の輸血準備に関する場面
| 2
| 1
| 19
| 22
|
実施
| 1
| 3
| 30
| 34
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 22
| 22
|
治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 1
| 1
| 5
| 7
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 2
| 13
| 15
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 7
| 7
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 4
| 57
| 62
|
管理
| 2
| 6
| 51
| 59
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 2
| 27
| 29
|
準備
| 1
| 4
| 68
| 73
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 2
| 29
| 31
|
実施
| 3
| 12
| 236
| 251
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 3
| 59
| 62
|
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 3
| 3
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 40
| 40
|
管理
| 6
| 15
| 97
| 118
|
準備
| 1
| 7
| 73
| 81
|
使用中
| 8
| 15
| 150
| 173
|
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 1
| 1
| 2
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 3
| 3
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 4
| 30
| 318
| 352
|
管理
| 4
| 7
| 339
| 350
|
準備
| 0
| 1
| 15
| 16
|
使用中
| 8
| 42
| 1,152
| 1,202
|
検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 6
| 6
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 2
| 42
| 44
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 15
| 15
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 5
| 5
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
その他の指示に関する場面
| 2
| 9
| 234
| 245
|
管理
| 0
| 2
| 134
| 136
|
準備
| 5
| 4
| 268
| 277
|
実施中
| 9
| 10
| 690
| 709
|
療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 12
| 12
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 11
| 11
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 19
| 19
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 9
| 9
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 3
| 3
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 2
| 14
| 555
| 571
|
管理
| 7
| 14
| 743
| 764
|
準備
| 0
| 3
| 138
| 141
|
実施中
| 7
| 46
| 1,474
| 1,527
|
その他
| 20
| 35
| 1,356
| 1,411
|
合計
| 128
| 490
| 14,044
| 14,662
|
|
|
|
|
|
| | |