ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年1月-12月(平成25年年報分)
事例情報の報告

YH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   16   16  
オーダリングによる処方箋の作成
0   15   128   143  
口頭による処方指示
0   0   3   3  
手書きによる処方の変更
0   0   10   10  
オーダリングによる処方の変更
0   0   36   36  
口頭による処方の変更
0   0   8   8  
その他の処方に関する場面
2   7   124   133  
内服薬調剤
9   11   371   391  
注射薬調剤
3   17   227   247  
血液製剤調剤
0   2   7   9  
外用薬調剤
0   2   33   35  
その他の調剤に関する場面
2   2   37   41  
内服薬製剤管理
0   1   28   29  
注射薬製剤管理
0   5   36   41  
血液製剤管理
0   0   5   5  
外用薬製剤管理
0   0   5   5  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   25   25  
与薬準備
2   35   687   724  
皮下・筋肉注射
1   8   252   261  
静脈注射
0   13   357   370  
動脈注射
0   1   14   15  
末梢静脈点滴
1   27   606   634  
中心静脈注射
0   7   167   174  
内服
7   24   1,979   2,010  
外用
0   3   112   115  
坐剤
0   1   29   30  
吸入
0   0   31   31  
点鼻・点耳・点眼
0   0   39   39  
その他与薬に関する場面
1   7   116   124  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
5   0   1   6  
口頭による処方指示
0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0  
準備
0   1   2   3  
実施
1   1   1   3  
その他の輸血検査に関する場面
0   1   2   3  
準備
0   0   0   0  
実施
0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   1   1  
製剤の交付
0   1   10   11  
その他の輸血準備に関する場面
2   1   19   22  
実施
1   3   30   34  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   22   22  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
1   1   5   7  
オーダリングによる指示の作成
0   2   13   15  
口頭による指示
0   0   7   7  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   2   2  
口頭による指示の変更
0   0   1   1  
その他の指示に関する場面
1   4   57   62  
管理
2   6   51   59  
その他の管理に関する場面
0   2   27   29  
準備
1   4   68   73  
その他の準備に関する場面
0   2   29   31  
実施
3   12   236   251  
その他の治療・処置に関する場面
0   3   59   62  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   1   0   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   1   1  
口頭による指示
0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   3   3  
口頭による指示の変更
0   0   1   1  
その他の指示に関する場面
0   0   40   40  
管理
6   15   97   118  
準備
1   7   73   81  
使用中
8   15   150   173  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   1   1   2  
口頭による指示
0   0   3   3  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   1   1  
口頭による指示の変更
0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
4   30   318   352  
管理
4   7   339   350  
準備
0   1   15   16  
使用中
8   42   1,152   1,202  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   6   6  
オーダリングによる指示の作成
0   2   42   44  
口頭による指示
0   0   15   15  
手書きによる指示の変更
0   0   1   1  
オーダリングによる指示の変更
0   0   5   5  
口頭による指示の変更
0   0   2   2  
その他の指示に関する場面
2   9   234   245  
管理
0   2   134   136  
準備
5   4   268   277  
実施中
9   10   690   709  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   12   12  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   11   11  
口頭による計画又は指示
0   0   19   19  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   2   2  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   9   9  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   3   3  
その他の計画又は指示に関する場面
2   14   555   571  
管理
7   14   743   764  
準備
0   3   138   141  
実施中
7   46   1,474   1,527  
その他
20   35   1,356   1,411  
合計
128   490   14,044   14,662  


年報の詳細はこちら

2013年1月-3月(第33回報告書分)
2013年4月-6月(第34回報告書分)
2013年7月-9月(第35回報告書分)
2013年10月-12月(第36回報告書分)