ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年1月-3月(第33回報告書分)
事例情報の報告
QH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
2013年
1月〜3月
2013年
1月〜3月
(累計)
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
5
5
5
5
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
9
9
36
36
45
45
口頭による処方指示
0
0
0
0
1
1
1
1
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
9
9
9
9
口頭による処方の変更
0
0
0
0
6
6
6
6
その他の処方に関する場面
2
2
2
2
22
22
26
26
内服薬調剤
3
3
5
5
83
83
91
91
注射薬調剤
0
0
2
2
57
57
59
59
血液製剤調剤
0
0
0
0
2
2
2
2
外用薬調剤
0
0
0
0
8
8
8
8
その他の調剤に関する場面
1
1
2
2
17
17
20
20
内服薬製剤管理
0
0
0
0
4
4
4
4
注射薬製剤管理
0
0
2
2
4
4
6
6
血液製剤管理
0
0
0
0
3
3
3
3
外用薬製剤管理
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
0
5
5
5
5
与薬準備
2
2
13
13
161
161
176
176
皮下・筋肉注射
0
0
3
3
63
63
66
66
静脈注射
0
0
4
4
91
91
95
95
動脈注射
0
0
0
0
5
5
5
5
末梢静脈点滴
1
1
7
7
107
107
115
115
中心静脈注射
0
0
3
3
34
34
37
37
内服
4
4
3
3
420
420
427
427
外用
0
0
1
1
25
25
26
26
坐剤
0
0
0
0
5
5
5
5
吸入
0
0
0
0
6
6
6
6
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
7
7
7
7
その他与薬に関する場面
1
1
2
2
36
36
39
39
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
1
1
0
0
0
0
1
1
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
1
1
0
0
1
1
その他の輸血検査に関する場面
0
0
1
1
2
2
3
3
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
1
1
1
1
2
2
その他の輸血準備に関する場面
1
1
1
1
5
5
7
7
実施
0
0
3
3
4
4
7
7
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
4
4
4
4
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
1
1
1
1
2
2
4
4
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
4
4
4
4
口頭による指示
0
0
0
0
2
2
2
2
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
1
1
1
1
18
18
20
20
管理
0
0
1
1
6
6
7
7
その他の管理に関する場面
0
0
0
0
3
3
3
3
準備
1
1
1
1
6
6
8
8
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
9
9
9
9
実施
0
0
1
1
45
45
46
46
その他の治療・処置に関する場面
0
0
2
2
7
7
9
9
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
2
2
2
2
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
10
10
10
10
管理
1
1
3
3
15
15
19
19
準備
0
0
1
1
8
8
9
9
使用中
3
3
3
3
20
20
26
26
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
2
2
1
1
94
94
97
97
管理
2
2
1
1
52
52
55
55
準備
0
0
0
0
1
1
1
1
使用中
0
0
10
10
256
256
266
266
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
1
1
8
8
9
9
口頭による指示
0
0
0
0
1
1
1
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
2
2
2
2
口頭による指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の指示に関する場面
0
0
7
7
61
61
68
68
管理
0
0
0
0
19
19
19
19
準備
4
4
3
3
71
71
78
78
実施中
3
3
0
0
148
148
151
151
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
5
5
5
5
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
1
1
1
1
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
4
4
4
4
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
1
1
6
6
179
179
186
186
管理
2
2
2
2
170
170
174
174
準備
0
0
0
0
30
30
30
30
実施中
4
4
16
16
342
342
362
362
その他
2
2
5
5
354
354
361
361
合計
43
43
131
131
3,198
3,198
3,372
3,372