ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年7月-9月(第35回報告書分)
事例情報の報告
QH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
1
10
1
10
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
2
12
32
93
34
105
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
2
0
2
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
1
6
1
6
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
12
26
12
26
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
7
0
7
その他の処方に関する場面
0
2
4
7
60
100
64
109
内服薬調剤
3
8
0
6
125
264
128
278
注射薬調剤
0
3
7
13
61
171
68
187
血液製剤調剤
0
0
1
2
2
5
3
7
外用薬調剤
0
0
0
0
9
24
9
24
その他の調剤に関する場面
1
2
0
2
4
28
5
32
内服薬製剤管理
0
0
1
1
8
18
9
19
注射薬製剤管理
0
0
1
4
13
24
14
28
血液製剤管理
0
0
0
0
1
4
1
4
外用薬製剤管理
0
0
0
0
2
4
2
4
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
0
5
17
5
17
与薬準備
0
2
8
25
153
460
161
487
皮下・筋肉注射
0
0
1
5
52
170
53
175
静脈注射
0
0
1
11
63
223
64
234
動脈注射
0
0
0
1
1
7
1
8
末梢静脈点滴
0
1
10
21
163
415
173
437
中心静脈注射
0
0
0
4
35
105
35
109
内服
0
4
10
16
456
1,288
466
1,308
外用
0
0
0
1
33
76
33
77
坐剤
0
0
0
0
7
19
7
19
吸入
0
0
0
0
8
22
8
22
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
9
26
9
26
その他与薬に関する場面
0
1
0
3
16
81
16
85
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
4
5
0
0
0
0
4
5
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
1
0
1
0
2
実施
0
1
0
1
0
1
0
3
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
1
0
2
0
3
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
1
0
1
製剤の交付
0
0
0
1
2
4
2
5
その他の輸血準備に関する場面
0
1
0
1
2
13
2
15
実施
1
1
0
3
9
19
10
23
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
5
15
5
15
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
1
0
1
0
4
0
6
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
1
1
7
1
8
口頭による指示
0
0
0
0
0
4
0
4
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
0
3
14
44
14
48
管理
1
2
1
2
8
21
10
25
その他の管理に関する場面
0
0
0
1
12
17
12
18
準備
0
1
2
3
19
41
21
45
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
5
17
5
17
実施
1
1
0
7
46
142
47
150
その他の治療・処置に関する場面
0
0
0
2
9
31
9
33
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
1
0
0
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
1
1
1
1
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
2
0
2
口頭による指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
5
25
5
25
管理
2
4
5
10
20
55
27
69
準備
1
1
2
5
14
42
17
48
使用中
1
5
4
10
45
93
50
108
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
1
4
8
18
73
254
82
276
管理
2
4
1
4
48
180
51
188
準備
0
0
0
0
2
6
2
6
使用中
6
8
6
28
225
758
237
794
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
3
0
3
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
2
2
19
2
21
口頭による指示
0
0
0
0
0
4
0
4
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
2
4
2
4
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の指示に関する場面
0
2
0
9
63
165
63
176
管理
0
0
2
2
26
78
28
80
準備
0
5
1
4
43
172
44
181
実施中
1
8
3
6
117
457
121
471
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
0
11
0
11
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
3
6
3
6
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
3
9
3
9
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
2
0
2
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
2
7
2
7
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
1
3
1
3
その他の計画又は指示に関する場面
0
2
1
9
123
439
124
450
管理
1
5
1
6
94
485
96
496
準備
0
0
0
3
13
86
13
89
実施中
1
7
11
36
228
1,000
240
1,043
その他
6
11
6
21
273
950
285
982
合計
33
103
100
336
2,892
9,399
3,025
9,838