ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年4月-6月(第34回報告書分)
事例情報の報告
QH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
4
9
4
9
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
1
10
25
61
26
71
口頭による処方指示
0
0
0
0
1
2
1
2
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
4
5
4
5
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
5
14
5
14
口頭による処方の変更
0
0
0
0
1
7
1
7
その他の処方に関する場面
0
2
1
3
18
40
19
45
内服薬調剤
2
5
1
6
56
139
59
150
注射薬調剤
3
3
4
6
53
110
60
119
血液製剤調剤
0
0
1
1
1
3
2
4
外用薬調剤
0
0
0
0
7
15
7
15
その他の調剤に関する場面
0
1
0
2
7
24
7
27
内服薬製剤管理
0
0
0
0
6
10
6
10
注射薬製剤管理
0
0
1
3
7
11
8
14
血液製剤管理
0
0
0
0
0
3
0
3
外用薬製剤管理
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
0
7
12
7
12
与薬準備
0
2
4
17
146
307
150
326
皮下・筋肉注射
0
0
1
4
55
118
56
122
静脈注射
0
0
6
10
69
160
75
170
動脈注射
0
0
1
1
1
6
2
7
末梢静脈点滴
0
1
4
11
145
252
149
264
中心静脈注射
0
0
1
4
36
70
37
74
内服
0
4
3
6
412
832
415
842
外用
0
0
0
1
18
43
18
44
坐剤
0
0
0
0
7
12
7
12
吸入
0
0
0
0
8
14
8
14
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
10
17
10
17
その他与薬に関する場面
0
1
1
3
29
65
30
69
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
1
0
0
0
0
0
1
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
1
1
1
1
2
2
実施
1
1
0
1
1
1
2
3
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
1
0
2
0
3
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
1
1
1
1
製剤の交付
0
0
0
1
1
2
1
3
その他の輸血準備に関する場面
0
1
0
1
6
11
6
13
実施
0
0
0
3
6
10
6
13
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
6
10
6
10
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
1
0
1
2
4
2
6
オーダリングによる指示の作成
0
0
1
1
2
6
3
7
口頭による指示
0
0
0
0
2
4
2
4
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
2
3
12
30
14
34
管理
1
1
0
1
7
13
8
15
その他の管理に関する場面
0
0
1
1
2
5
3
6
準備
0
1
0
1
16
22
16
24
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
3
12
3
12
実施
0
0
6
7
51
96
57
103
その他の治療・処置に関する場面
0
0
0
2
15
22
15
24
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
1
1
0
0
1
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
2
0
2
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
10
20
10
20
管理
1
2
2
5
20
35
23
42
準備
0
0
2
3
20
28
22
31
使用中
1
4
3
6
28
48
32
58
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
1
3
9
10
87
181
97
194
管理
0
2
2
3
80
132
82
137
準備
0
0
0
0
3
4
3
4
使用中
2
2
12
22
277
533
291
557
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
2
3
2
3
オーダリングによる指示の作成
0
0
1
2
9
17
10
19
口頭による指示
0
0
0
0
3
4
3
4
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
2
0
2
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の指示に関する場面
2
2
2
9
41
102
45
113
管理
0
0
0
0
33
52
33
52
準備
1
5
0
3
58
129
59
137
実施中
4
7
3
3
192
340
199
350
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
6
11
6
11
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
3
3
3
3
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
5
6
5
6
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
2
2
2
2
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
1
5
1
5
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の計画又は指示に関する場面
1
2
2
8
137
316
140
326
管理
2
4
3
5
221
391
226
400
準備
0
0
3
3
43
73
46
76
実施中
2
6
9
25
430
772
441
803
その他
3
5
10
15
323
677
336
697
合計
27
70
105
236
3,309
6,507
3,441
6,813