ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2011年1月-12月(平成23年年報分)
事例情報の報告

YH-65 事例の内容×影響度

事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
薬剤に関する項目処方忘れ
1   3   227   231  
処方遅延
0   0   7   7  
処方量間違い
9   4   67   80  
重複処方
0   1   17   18  
禁忌薬剤の処方
2   5   13   20  
対象患者処方間違い
0   0   22   22  
処方薬剤間違い
0   5   47   52  
処方単位間違い
1   0   9   10  
投与方法処方間違い
0   2   27   29  
その他の処方に関する内容
81   4   152   237  
調剤忘れ
1   3   71   75  
処方箋・注射箋鑑査間違い
4   5   54   63  
秤量間違い調剤
0   1   15   16  
数量間違い
19   4   153   176  
分包間違い
3   1   29   33  
規格間違い調剤
7   0   97   104  
単位間違い調剤
0   2   14   16  
薬剤取り違え調剤
17   9   229   255  
説明文書の取り違え
0   0   0   0  
交付患者間違い
0   0   20   20  
薬剤・製剤の取り違え交付
3   1   27   31  
期限切れ製剤の交付
0   0   3   3  
その他の調剤に関する内容
10   11   135   156  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   2   7   9  
異物混入
0   0   2   2  
細菌汚染
0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0  
その他の製剤管理に関する内容
8   11   129   148  
過剰与薬準備
0   4   62   66  
過少与薬準備
1   3   72   76  
与薬時間・日付間違い
2   2   88   92  
重複与薬
2   0   21   23  
禁忌薬剤の与薬
0   2   5   7  
投与速度速すぎ
2   0   19   21  
投与速度遅すぎ
0   0   4   4  
患者間違い
1   4   58   63  
薬剤間違い
0   5   86   91  
単位間違い
2   2   21   25  
投与方法間違い
0   0   17   17  
無投薬
2   3   155   160  
混合間違い
0   2   38   40  
その他の与薬準備に関する内容
6   10   283   299  
過剰投与
6   13   335   354  
過少投与
2   9   261   272  
投与時間・日付間違い
1   3   346   350  
重複投与
0   2   79   81  
禁忌薬剤の投与
0   1   27   28  
投与速度速すぎ
4   7   234   245  
投与速度遅すぎ
0   1   61   62  
患者間違い
3   1   100   104  
薬剤間違い
0   1   134   135  
単位間違い
1   1   31   33  
投与方法間違い
0   3   122   125  
無投薬
4   18   839   861  
その他の与薬に関する内容
4   21   416   441  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0  
指示遅延
0   0   3   3  
指示量間違い
0   1   1   2  
重複指示
0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0  
指示薬剤間違い
1   0   0   1  
指示単位間違い
0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
1   0   1   2  
未実施
0   0   1   1  
検体取り違え
1   0   1   2  
判定間違い
0   1   0   1  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する内容
1   2   4   7  
未実施
0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   1   1  
異物混入
0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0  
その他の輸血管理に関する内容
0   0   3   3  
過剰与薬準備
0   0   1   1  
過少与薬準備
0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0  
重複与薬
0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0  
薬剤間違い
0   0   1   1  
単位間違い
0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0  
無投薬
0   0   1   1  
その他の輸血準備に関する内容
5   0   22   27  
過剰投与
0   0   0   0  
過少投与
0   0   0   0  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0  
重複投与
0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   5   5  
投与速度遅すぎ
0   0   2   2  
患者間違い
0   0   2   2  
薬剤間違い
0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   2   2  
無投薬
0   0   2   2  
その他の輸血実施に関する内容
5   7   33   45  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   5   5  
指示遅延
0   0   3   3  
対象患者指示間違い
0   0   3   3  
治療・処置指示間違い
0   1   14   15  
日程間違い
1   0   0   1  
時間間違い
0   0   4   4  
その他の治療・処置の指示に関する内容
0   1   24   25  
治療・処置の管理
3   5   54   62  
その他の治療・処置の管理に関する内容
2   2   28   32  
医療材料取り違え
0   1   13   14  
患者体位の誤り
0   0   3   3  
消毒・清潔操作の誤り
1   1   8   10  
その他の治療・処置の準備に関する内容
8   7   44   59  
患者間違い
1   1   10   12  
部位取違え
1   0   4   5  
方法(手技)の誤り
0   3   62   65  
未実施・忘れ
2   2   73   77  
中止・延期
0   0   7   7  
日程・時間の誤り
0   0   14   14  
順番の誤り
0   0   2   2  
不必要行為の実施
0   0   6   6  
誤嚥
0   0   0   0  
誤飲
0   0   1   1  
異物の体内残存
0   1   20   21  
診察・治療・処置等その他の取違え
1   0   7   8  
その他の治療・処置の実施に関する内容
7   18   172   197  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0  
指示遅延
0   0   1   1  
対象患者指示間違い
0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   2   2  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1   4   10   15  
保守・点検不良
0   0   7   7  
保守・点検忘れ
0   1   4   5  
使用中の点検・管理ミス
0   7   40   47  
破損
1   0   4   5  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0   2   24   26  
組み立て
0   0   18   18  
設定条件間違い
0   2   10   12  
設定忘れ
0   0   4   4  
電源入れ忘れ
0   1   7   8  
警報設定忘れ
0   0   0   0  
警報設定範囲間違い
0   0   0   0  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   4   2   6  
使用前の点検・管理ミス
0   1   14   15  
破損
0   1   1   2  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
1   2   20   23  
医療機器等・医療材料の不適切使用
0   2   57   59  
誤作動
0   1   12   13  
故障
0   0   10   10  
破損
1   0   20   21  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
8   3   34   45  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0  
指示遅延
0   0   1   1  
対象患者指示間違い
0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   1   1  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   1   9   10  
点検忘れ
0   0   7   7  
点検不良
0   1   3   4  
使用中の点検・管理ミス
9   9   121   139  
破損
0   1   16   17  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
3   10   140   153  
組み立て
1   0   2   3  
設定条件間違い
0   0   0   0  
設定忘れ
0   0   1   1  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   1   1  
使用前の点検・管理ミス
0   0   1   1  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   0   3   3  
点滴漏れ
0   1   17   18  
自己抜去
6   43   846   895  
自然抜去
2   8   109   119  
接続はずれ
3   2   96   101  
未接続
0   0   6   6  
閉塞
0   6   34   40  
切断・破損
1   2   52   55  
接続間違い
0   1   2   3  
三方活栓操作間違い
0   1   6   7  
ルートクランプエラー
0   3   9   12  
空気混入
0   0   1   1  
誤作動
0   0   2   2  
故障
0   0   1   1  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0   0   16   16  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
6   6   80   92  
検査に関する項目指示出し忘れ
0   0   6   6  
指示遅延
0   0   4   4  
対象患者指示間違い
0   0   21   21  
指示検査の間違い
0   0   22   22  
その他の検査の指示に関する内容
3   1   87   91  
分析機器・器具管理
0   0   8   8  
試薬管理
0   0   3   3  
データ紛失
0   0   3   3  
計算・入力・暗記
0   0   19   19  
その他の検査の管理に関する内容
3   1   97   101  
患者取違え
1   0   23   24  
検体取違え
0   1   32   33  
検体紛失
0   0   11   11  
検査機器・器具の準備
1   0   24   25  
検体破損
0   0   3   3  
その他の検査の準備に関する内容
3   3   129   135  
患者取違え
1   2   55   58  
検体取違え
2   1   30   33  
試薬の間違い
0   1   2   3  
検体紛失
0   2   18   20  
検査の手技・判定技術の間違い
1   1   55   57  
検体採取時のミス
0   1   84   85  
検体破損
0   0   12   12  
検体のコンタミネーション
0   0   2   2  
データ取違え
0   2   29   31  
結果報告
1   1   83   85  
その他の検査の実施に関する内容
6   10   417   433  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   0   2   2  
計画又は指示の遅延
0   0   5   5  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   3   3  
計画又は指示内容間違い
0   0   5   5  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0   0   25   25  
拘束・抑制
0   0   11   11  
給食の内容の間違い
1   4   84   89  
安静指示
0   0   24   24  
禁食指示
0   0   22   22  
外出・外泊許可
0   0   27   27  
異物混入
0   0   29   29  
転倒
4   44   1,879   1,927  
転落
3   13   618   634  
衝突
0   1   27   28  
誤嚥
2   1   5   8  
誤飲
1   1   5   7  
誤配膳
1   0   45   46  
遅延
0   0   6   6  
実施忘れ
0   0   28   28  
搬送先間違い
0   0   3   3  
患者間違い
0   0   33   33  
延食忘れ
0   0   5   5  
中止の忘れ
0   0   8   8  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   0   27   27  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0  
自己管理薬取違え摂取
0   0   9   9  
不必要行為の実施
0   0   8   8  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
5   17   245   267  
その他
34   34   1,349   1,417  
合計
366   514   13,854   14,734  


年報の詳細はこちら

2011年1月-3月(第25回報告書分)
2011年4月-6月(第26回報告書分)
2011年7月-9月(第27回報告書分)
2011年10月-12月(第28回報告書分)