ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2011年4月-6月(第26回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
2011年
4月〜6月
2011年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
0
0
1
56
106
56
107
処方遅延
0
0
0
0
1
3
1
3
処方量間違い
2
4
2
4
21
33
25
41
重複処方
0
0
0
1
1
4
1
5
禁忌薬剤の処方
0
2
2
3
4
8
6
13
対象患者処方間違い
0
0
0
0
5
9
5
9
処方薬剤間違い
0
0
2
3
19
24
21
27
処方単位間違い
0
0
0
0
1
3
1
3
投与方法処方間違い
0
0
0
0
8
18
8
18
その他の処方に関する内容
27
53
1
2
39
70
67
125
調剤忘れ
1
1
1
2
20
40
22
43
処方箋・注射箋鑑査間違い
4
4
2
4
15
33
21
41
秤量間違い調剤
0
0
0
0
5
9
5
9
数量間違い
16
18
2
2
38
71
56
91
分包間違い
1
2
1
1
8
16
10
19
規格間違い調剤
2
2
0
0
26
49
28
51
単位間違い調剤
0
0
0
2
4
9
4
11
薬剤取り違え調剤
7
9
3
4
58
111
68
124
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
交付患者間違い
0
0
0
0
3
9
3
9
薬剤・製剤の取り違え交付
0
3
0
0
14
19
14
22
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する内容
5
8
7
7
38
71
50
86
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
1
1
2
1
3
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する内容
2
6
3
7
37
61
42
74
過剰与薬準備
0
0
2
3
16
29
18
32
過少与薬準備
0
1
2
2
15
40
17
43
与薬時間・日付間違い
0
0
1
1
12
35
13
36
重複与薬
0
2
0
0
2
5
2
7
禁忌薬剤の与薬
0
0
2
2
1
2
3
4
投与速度速すぎ
0
2
0
0
2
9
2
11
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
1
3
1
3
患者間違い
1
1
1
3
12
23
14
27
薬剤間違い
0
0
1
4
19
36
20
40
単位間違い
0
0
0
1
0
5
0
6
投与方法間違い
0
0
0
0
4
9
4
9
無投薬
2
2
1
1
29
63
32
66
混合間違い
0
0
2
2
10
19
12
21
その他の与薬準備に関する内容
4
4
5
9
58
108
67
121
過剰投与
2
3
4
7
81
160
87
170
過少投与
0
0
0
1
65
145
65
146
投与時間・日付間違い
0
0
0
1
91
177
91
178
重複投与
0
0
0
0
20
38
20
38
禁忌薬剤の投与
0
0
0
1
7
16
7
17
投与速度速すぎ
0
0
5
6
57
111
62
117
投与速度遅すぎ
0
0
1
1
19
37
20
38
患者間違い
1
3
0
0
21
46
22
49
薬剤間違い
0
0
1
1
40
83
41
84
単位間違い
0
0
0
0
7
13
7
13
投与方法間違い
0
0
1
2
28
66
29
68
無投薬
0
0
5
9
221
410
226
419
その他の与薬に関する内容
0
0
3
12
100
187
103
199
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
指示量間違い
0
0
0
1
0
1
0
2
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
1
1
0
0
0
0
1
1
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
検体取り違え
0
0
0
0
1
1
1
1
判定間違い
0
0
0
1
0
0
0
1
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
2
0
1
0
3
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
2
2
2
2
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の輸血準備に関する内容
1
3
0
0
5
13
6
16
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
1
2
1
2
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
2
0
2
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
無投薬
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の輸血実施に関する内容
1
3
0
5
5
13
6
21
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
2
3
2
3
指示遅延
0
0
0
0
1
2
1
2
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置指示間違い
0
0
0
1
3
8
3
9
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
1
1
4
9
5
10
治療・処置の管理
0
2
1
3
6
18
7
23
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
1
0
1
4
13
4
15
医療材料取り違え
0
0
1
1
2
4
3
5
患者体位の誤り
0
0
0
0
1
2
1
2
消毒・清潔操作の誤り
0
1
1
1
1
3
2
5
その他の治療・処置の準備に関する内容
2
5
1
4
17
25
20
34
患者間違い
0
0
0
0
1
5
1
5
部位取違え
0
1
0
0
1
1
1
2
方法(手技)の誤り
0
0
0
1
21
37
21
38
未実施・忘れ
2
2
1
2
16
31
19
35
中止・延期
0
0
0
0
1
3
1
3
日程・時間の誤り
0
0
0
0
4
10
4
10
順番の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
0
0
0
1
2
1
2
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
1
1
1
1
異物の体内残存
0
0
0
0
4
11
4
11
診察・治療・処置等その他の取違え
0
1
0
0
0
3
0
4
その他の治療・処置の実施に関する内容
2
5
5
11
48
85
55
101
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
1
0
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
1
0
3
2
4
2
8
保守・点検不良
0
0
0
0
1
4
1
4
保守・点検忘れ
0
0
0
1
0
0
0
1
使用中の点検・管理ミス
0
0
1
2
12
26
13
28
破損
0
1
0
0
1
3
1
4
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
0
0
7
9
7
9
組み立て
0
0
0
0
7
12
7
12
設定条件間違い
0
0
0
2
1
5
1
7
設定忘れ
0
0
0
0
0
2
0
2
電源入れ忘れ
0
0
0
0
1
4
1
4
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
使用前の点検・管理ミス
0
0
1
1
4
11
5
12
破損
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
0
1
4
11
4
12
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
0
0
0
17
25
17
25
誤作動
0
0
0
0
5
8
5
8
故障
0
0
0
0
4
4
4
4
破損
1
1
0
0
10
12
11
13
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
4
7
2
2
10
22
16
31
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
1
1
3
5
4
6
点検忘れ
0
0
0
0
1
4
1
4
点検不良
0
0
0
0
1
2
1
2
使用中の点検・管理ミス
1
2
3
5
28
67
32
74
破損
0
0
0
1
7
12
7
13
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0
0
3
5
37
77
40
82
組み立て
0
0
0
0
2
2
2
2
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
1
1
1
1
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
1
2
1
2
点滴漏れ
0
0
1
1
3
6
4
7
自己抜去
1
3
11
18
215
414
227
435
自然抜去
1
2
1
4
25
60
27
66
接続はずれ
1
2
0
0
37
55
38
57
未接続
0
0
0
0
2
3
2
3
閉塞
0
0
2
3
5
15
7
18
切断・破損
1
1
2
2
15
27
18
30
接続間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
三方活栓操作間違い
0
0
0
1
1
2
1
3
ルートクランプエラー
0
0
1
2
1
3
2
5
空気混入
0
0
0
0
0
0
0
0
誤作動
0
0
0
0
0
1
0
1
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
5
7
5
7
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
2
1
1
18
33
19
36
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
3
5
3
5
指示遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
10
14
10
14
指示検査の間違い
0
0
0
0
6
11
6
11
その他の検査の指示に関する内容
0
1
0
0
20
36
20
37
分析機器・器具管理
0
0
0
0
1
4
1
4
試薬管理
0
0
0
0
1
1
1
1
データ紛失
0
0
0
0
0
1
0
1
計算・入力・暗記
0
0
0
0
5
8
5
8
その他の検査の管理に関する内容
2
2
0
0
31
47
33
49
患者取違え
0
0
0
0
8
10
8
10
検体取違え
0
0
1
1
8
13
9
14
検体紛失
0
0
0
0
2
2
2
2
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
5
8
5
8
検体破損
0
0
0
0
2
3
2
3
その他の検査の準備に関する内容
0
2
1
2
37
66
38
70
患者取違え
0
0
0
2
18
27
18
29
検体取違え
0
0
0
1
5
13
5
14
試薬の間違い
0
0
1
1
2
2
3
3
検体紛失
0
0
0
2
5
6
5
8
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
1
1
16
28
17
29
検体採取時のミス
0
0
0
0
19
35
19
35
検体破損
0
0
0
0
2
7
2
7
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
0
1
8
16
8
17
結果報告
0
0
0
0
20
42
20
42
その他の検査の実施に関する内容
3
3
2
4
107
195
112
202
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
0
0
4
4
4
4
拘束・抑制
0
0
0
0
2
5
2
5
給食の内容の間違い
0
0
0
3
20
43
20
46
安静指示
0
0
0
0
11
15
11
15
禁食指示
0
0
0
0
6
8
6
8
外出・外泊許可
0
0
0
0
7
11
7
11
異物混入
0
0
0
0
5
8
5
8
転倒
0
3
12
25
419
878
431
906
転落
3
3
5
7
152
342
160
352
衝突
0
0
0
0
7
11
7
11
誤嚥
0
1
1
1
2
4
3
6
誤飲
0
0
0
1
0
2
0
3
誤配膳
0
1
0
0
15
25
15
26
遅延
0
0
0
0
1
2
1
2
実施忘れ
0
0
0
0
8
14
8
14
搬送先間違い
0
0
0
0
0
3
0
3
患者間違い
0
0
0
0
8
14
8
14
延食忘れ
0
0
0
0
1
2
1
2
中止の忘れ
0
0
0
0
2
3
2
3
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
2
3
2
3
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
0
0
0
2
3
2
3
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
1
3
7
11
64
116
72
130
その他
3
17
8
16
340
646
351
679
合計
108
213
143
283
3,438
6,704
3,689
7,200