ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2011年10月－12月（第28回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2011年 10月〜12月 2011年 1月〜12月 (累計) 2011年 10月〜12月 2011年 1月〜12月 (累計) 2011年 10月〜12月 2011年 1月〜12月 (累計) 2011年 10月〜12月 2011年 1月〜12月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 1   1   2   3   62   227   65   231   処方遅延 0   0   0   0   2   7   2   7   処方量間違い 3   9   0   4   19   67   22   80   重複処方 0   0   0   1   9   17   9   18   禁忌薬剤の処方 0   2   1   5   1   13   2   20   対象患者処方間違い 0   0   0   0   9   22   9   22   処方薬剤間違い 0   0   0   5   9   47   9   52   処方単位間違い 0   1   0   0   1   9   1   10   投与方法処方間違い 0   0   2   2   7   27   9   29   その他の処方に関する内容 28   81   2   4   38   152   68   237   調剤忘れ 0   1   0   3   16   71   16   75   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   4   0   5   10   54   10   63   秤量間違い調剤 0   0   1   1   4   15   5   16   数量間違い 0   19   1   4   47   153   48   176   分包間違い 1   3   0   1   4   29   5   33   規格間違い調剤 3   7   0   0   29   97   32   104   単位間違い調剤 0   0   0   2   3   14   3   16   薬剤取り違え調剤 5   17   4   9   51   229   60   255   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 0   0   0   0   3   20   3   20   薬剤・製剤の取り違え交付 0   3   1   1   2   27   3   31   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の調剤に関する内容 1   10   1   11   37   135   39   156   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   1   2   2   7   3   9   異物混入 0   0   0   0   1   2   1   2   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する内容 2   8   3   11   33   129   38   148   過剰与薬準備 0   0   0   4   20   62   20   66   過少与薬準備 0   1   0   3   13   72   13   76   与薬時間・日付間違い 1   2   0   2   33   88   34   92   重複与薬 0   2   0   0   10   21   10   23   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   2   1   5   1   7   投与速度速すぎ 0   2   0   0   3   19   3   21   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   4   0   4   患者間違い 0   1   1   4   11   58   12   63   薬剤間違い 0   0   1   5   26   86   27   91   単位間違い 1   2   0   2   11   21   12   25   投与方法間違い 0   0   0   0   3   17   3   17   無投薬 0   2   0   3   44   155   44   160   混合間違い 0   0   0   2   12   38   12   40   その他の与薬準備に関する内容 2   6   1   10   81   283   84   299   過剰投与 2   6   4   13   91   335   97   354   過少投与 1   2   4   9   57   261   62   272   投与時間・日付間違い 0   1   1   3   84   346   85   350   重複投与 0   0   1   2   21   79   22   81   禁忌薬剤の投与 0   0   0   1   3   27   3   28   投与速度速すぎ 2   4   1   7   66   234   69   245   投与速度遅すぎ 0   0   0   1   14   61   14   62   患者間違い 0   3   1   1   32   100   33   104   薬剤間違い 0   0   0   1   28   134   28   135   単位間違い 0   1   1   1   11   31   12   33   投与方法間違い 0   0   1   3   28   122   29   125   無投薬 3   4   6   18   186   839   195   861   その他の与薬に関する内容 2   4   6   21   116   416   124   441   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   1   3   1   3   指示量間違い 0   0   0   1   0   1   0   2   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   1   0   0   0   0   0   1   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   1   0   0   1   1   1   2   未実施 0   0   0   0   1   1   1   1   検体取り違え 1   1   0   0   0   1   1   2   判定間違い 0   0   0   1   0   0   0   1   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 1   1   0   2   1   4   2   7   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   1   3   1   3   過剰与薬準備 0   0   0   0   1   1   1   1   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血準備に関する内容 0   5   0   0   4   22   4   27   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   5   0   5   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   2   0   2   患者間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   無投薬 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の輸血実施に関する内容 2   5   1   7   7   33   10   45   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   5   0   5   指示遅延 0   0   0   0   1   3   1   3   対象患者指示間違い 0   0   0   0   2   3   2   3   治療・処置指示間違い 0   0   0   1   3   14   3   15   日程間違い 1   1   0   0   0   0   1   1   時間間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   0   1   5   24   5   25   治療・処置の管理 1   3   1   5   19   54   21   62   その他の治療・処置の管理に関する内容 1   2   0   2   5   28   6   32   医療材料取り違え 0   0   0   1   9   13   9   14   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   3   0   3   消毒・清潔操作の誤り 0   1   0   1   3   8   3   10   その他の治療・処置の準備に関する内容 2   8   2   7   7   44   11   59   患者間違い 1   1   0   1   2   10   3   12   部位取違え 0   1   0   0   1   4   1   5   方法（手技）の誤り 0   0   0   3   10   62   10   65   未実施・忘れ 0   2   0   2   24   73   24   77   中止・延期 0   0   0   0   3   7   3   7   日程・時間の誤り 0   0   0   0   0   14   0   14   順番の誤り 0   0   0   0   1   2   1   2   不必要行為の実施 0   0   0   0   2   6   2   6   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   1   0   1   異物の体内残存 0   0   0   1   3   20   3   21   診察・治療・処置等その他の取違え 0   1   0   0   3   7   3   8   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   7   0   18   42   172   43   197   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   1   1   4   1   10   2   15   保守・点検不良 0   0   0   0   2   7   2   7   保守・点検忘れ 0   0   0   1   3   4   3   5   使用中の点検・管理ミス 0   0   5   7   10   40   15   47   破損 0   1   0   0   0   4   0   5   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   2   2   6   24   8   26   組み立て 0   0   0   0   5   18   5   18   設定条件間違い 0   0   0   2   2   10   2   12   設定忘れ 0   0   0   0   0   4   0   4   電源入れ忘れ 0   0   0   1   0   7   0   8   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   1   4   0   2   1   6   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   1   2   14   2   15   破損 0   0   1   1   0   1   1   2   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   1   1   2   4   20   5   23   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   0   0   2   14   57   14   59   誤作動 0   0   1   1   1   12   2   13   故障 0   0   0   0   3   10   3   10   破損 0   1   0   0   5   20   5   21   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   8   0   3   6   34   7   45   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   1   3   9   3   10   点検忘れ 0   0   0   0   1   7   1   7   点検不良 0   0   0   1   1   3   1   4   使用中の点検・管理ミス 7   9   2   9   26   121   35   139   破損 0   0   0   1   3   16   3   17   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 3   3   3   10   29   140   35   153   組み立て 1   1   0   0   0   2   1   3   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   1   3   1   3   点滴漏れ 0   0   0   1   10   17   10   18   自己抜去 0   6   15   43   214   846   229   895   自然抜去 0   2   1   8   27   109   28   119   接続はずれ 1   3   0   2   18   96   19   101   未接続 0   0   0   0   2   6   2   6   閉塞 0   0   2   6   11   34   13   40   切断・破損 0   1   0   2   11   52   11   55   接続間違い 0   0   0   1   2   2   2   3   三方活栓操作間違い 0   0   0   1   2   6   2   7   ルートクランプエラー 0   0   1   3   3   9   4   12   空気混入 0   0   0   0   1   1   1   1   誤作動 0   0   0   0   0   2   0   2   故障 0   0   0   0   1   1   1   1   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   4   16   4   16   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   6   1   6   20   80   21   92   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   6   0   6   指示遅延 0   0   0   0   2   4   2   4   対象患者指示間違い 0   0   0   0   4   21   4   21   指示検査の間違い 0   0   0   0   8   22   8   22   その他の検査の指示に関する内容 2   3   1   1   29   87   32   91   分析機器・器具管理 0   0   0   0   1   8   1   8   試薬管理 0   0   0   0   2   3   2   3   データ紛失 0   0   0   0   0   3   0   3   計算・入力・暗記 0   0   0   0   3   19   3   19   その他の検査の管理に関する内容 1   3   0   1   22   97   23   101   患者取違え 1   1   0   0   8   23   9   24   検体取違え 0   0   0   1   11   32   11   33   検体紛失 0   0   0   0   5   11   5   11   検査機器・器具の準備 1   1   0   0   8   24   9   25   検体破損 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の検査の準備に関する内容 1   3   1   3   32   129   34   135   患者取違え 0   1   0   2   11   55   11   58   検体取違え 1   2   0   1   10   30   11   33   試薬の間違い 0   0   0   1   0   2   0   3   検体紛失 0   0   0   2   8   18   8   20   検査の手技・判定技術の間違い 0   1   0   1   8   55   8   57   検体採取時のミス 0   0   0   1   23   84   23   85   検体破損 0   0   0   0   4   12   4   12   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   2   0   2   データ取違え 0   0   0   2   4   29   4   31   結果報告 1   1   1   1   19   83   21   85   その他の検査の実施に関する内容 3   6   1   10   114   417   118   433   療養上の場面に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   0   2   0   2   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   5   1   5   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   2   5   2   5   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   10   25   10   25   拘束・抑制 0   0   0   0   1   11   1   11   給食の内容の間違い 0   1   1   4   26   84   27   89   安静指示 0   0   0   0   4   24   4   24   禁食指示 0   0   0   0   2   22   2   22   外出・外泊許可 0   0   0   0   9   27   9   27   異物混入 0   0   0   0   14   29   14   29   転倒 1   4   9   44   479   1,879   489   1,927   転落 0   3   1   13   132   618   133   634   衝突 0   0   1   1   7   27   8   28   誤嚥 1   2   0   1   1   5   2   8   誤飲 0   1   0   1   3   5   3   7   誤配膳 0   1   0   0   12   45   12   46   遅延 0   0   0   0   4   6   4   6   実施忘れ 0   0   0   0   10   28   10   28   搬送先間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   患者間違い 0   0   0   0   10   33   10   33   延食忘れ 0   0   0   0   3   5   3   5   中止の忘れ 0   0   0   0   3   8   3   8   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   20   27   20   27   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   7   9   7   9   不必要行為の実施 0   0   0   0   2   8   2   8   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 1   5   5   17   50   245   56   267   その他 13   34   8   34   324   1,349   345   1,417   合計 109   366   118   514   3,497   13,854   3,724   14,734